Gebelikte kanserin ortaya çıkması genellikle hasta ve hekim için kafa karıştırıcı bir durumdur. Normalde her kanser tipi için tedavi yolları belirli ve standarttır. Hastalığın yaygınlığı ve tümörün tipine göre seçilen tedaviye başlanır. Ancak gebelik sözkonusu ise öncelikle şu sorulara yanıt aranmalıdır.

* Kanserin tedavi edilebilmesi için gebeliğin sona erdirilmesi gereklimidir?
* Kullanılan tedavi yöntemi ve ilaçlar bebeğe zarar verir mi?
* Kanserli hücreler bebeği etkiler mi ya da bebeğe geçer mi?
* Terapi doğumdan sonraya ya da hamilelik sonlandırılana kadar ertelenebilir mi?

Hamilelikte görülen bazı kanser türleri; meme tümörleri, lösemi ve lenfom, melanora, jinekolojik kanser türleri (kadın organlarının kanseri, örneğin rahim ağzı, rahim ve yumurtalıklar) ve kemik tümörleridir.

Gebelikte rahim ağzı kanseri ve anormal PAP smear yönetimi

Gebelerin yaklaşık % 5 inde anormal servikal smear testi mevcuttur. İdeal olarak her gebeden, gebeliğin ilk muayenesinde, tercihen gebeliğin ilk 3 ayı içinde rahim ağzından smear testi ile kanser taraması yapılmalıdır. Korkulanın aksine gebelikte rahim ağzından smear testi yaptırmanın gebeliğe ve bebeğe herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. Gebelerde smear testini değerlendirilmesi daha zordur, gebeliğe bağlı oluşan hücre değişiklikleri yanlışlıkla kanser riski taşıyan hğcrelerle karıştırılabilir.

Gebelikte ASCUS: Smear de ASCUS rapor edilmesi durumunda yönetim gebelik dışındaki gibidir. ASCUS nedeni tam olarak anlaşılamayan anormal hücreler demektir. Gebelik süresince ASCUS sonucu olan bir hastaya ilave herhangi bir tetkik yapmaya gerek yoktur. Doğum beklenir ve doğumdan 6 hafta sonra yani loğusalık döneminin sonunda tekrar smear alınır ve gerekirse kolposkopi denilen tetkik yapılır. Yani rahim ağzı büyütülerek incelenir.

Gebelikte LSIL: Eğer smearda LSIL gelmişse bu düşük riskli anormal hücreler demektir, ASCUS tan bir adım daha ciddi bir sonuçtur. Hemen kolposkopi ile inceleme yapılabilir veya kolposkopi doğum sonrasın bırakılabilir. Eğer kolposkopik incelemede CIN 2-3 veya kanser saptanırsa usulüne uygun tedavi edilir.

Gebelikte HSIL: Smearda HSIL gelmesi yüksek riskli anormal hücreler anlamına gelir. Hemen kolposkopi yapılarak belirgin kanser olup olmadığı araştırılmalıdır. Belirgin kanser şüphesi varsa biopsi alınabilir. Bunu dışında CIN 2-3 düşünülürse biopsi alınmaz tedavi doğum sonrasına bırakılır.

Gebelikte CIN 2-3: Bunlar yüksek riskli kanser öncesi lezyonlardır. Ancak gebelikte saptanmışlarsa tedavi doğum sonrasına bırakılır. Gebelik boyunca bu lezyonların kansere dönüş ihtimalleri çok düşüktür. O nedenle genellikle gebelikte tedavi önerilmez.

Gebelikte tedavi amaçlı konizasyon önerilmemektedir. Aşırı kanama riski mevcuttur. Gebelikte CIN tedavisi için kullanılan eksizyonel yöntemler yani LEEP gidi lezyonun rahim ağzından kesilerek çıkartılması gibi girişimler erken doğum, erkene membran rüptürü /suların erken gelmesi) ve bebek ölüm risklerini azda olsa arttırmaktadır. Bu nedenle gebelikte kanser öncesi lezyonlar olan CIN lerin tedavisi genellikle doğum sonuna ertelenmektedir.

Gebelikte rahim ağzı kanseri tedavisini belirleyen faktörler arasında tanı konulan gebelik haftası, hastalığı evresi ve gebeliğin istenip istenmemesi sayılabilir. Eğer gebelik istenmiyorsa yönetim kolaydır. Tanı ilk veya 2. 3 ayda konulmuşsa radyoterapi verilebilir. Bebek canlılığını kaybeder, düşük olur ve hastalık tedavi edilmiş olur. Veya radikal operasyon ile rahim çıkartılır, gebelikte sonlanmış olur.

Bebek isteniyorsa yönetim biraz daha karmaşıklaşır. Tanı gebeliğin son 3 ayında konulmuşsa yine yönetim zor değildir. bebeğin dışarda yaşama yeteneği kazanması beklenir ve gebeliğin 34-35. haftaları civarında doğum sezeryanla sonlandırılır, aynı anda radikal kanser cerrahisi de yapılabilir. Kanser tanısı ilk 3 ayda konulmuşsa tedavi için 2. 3 ayın gelmesi beklenir. Gebeliğin 3.-6. ayları arasında cerrahi ve/veya kemoterapi verilebilir. Yapılacak cerrahinin tipine hastalığın evresine göre karar verilir. Erken mikroskobik evrede evre 1A1, 3-6. aylar arasında konizasyon yapılabilir. Evre 1A2 de konizasyon ve kasık lenf düğümlerinin çıkartılması sonrası doğumdan sonra trakelektomi (rahim ağzının çıkartılması) veya histerektomi (rahmin çıkartılması) yapılabilir. Evre 1B1 2 cm den küçük tümörlerde yine rahim ağzının çıkartılması ve pelvik lenf düğümlerinin çıkartılması uygulanabilir.

Evre 1B2-IIB olgularda gebelikte önce kemoterapi verilerek tümör küçültülür (neoadjuvan kemoterapi) daha sonra sezeryanla doğum sonrası radikal cerrahi uygulanabilir. Daha ileri evrelerde ise ilk 6 ayda gebelik feda edilerek radikal cerrehi ve duruma göre radyoterapi, kemoterapi uygulanır. Gebeliğin son 3 ayında ise bebek dışarda ayaşama yeteneği kazanır kazanmaz gebelik sonlandırılır ve gerekli tedavi yapılır.

Gebelikte Yumurtalık Kitleleri ve Kanserleri

Her100 gebelikten 2-4 tanesinde yumurtalıkta kitle ile karşılaşılır. Bunların % 90 ı 3-6 ay arasında kaybolur, geri kalan % 10 unda ise kanser, kanama, patlama riskleri vardır. Yani çoğunlukla gebelikteki yumurtalık kitleleri sorun çıkartmaz. Gebelikte en sık görülen yumurtalık kitleleri basit kistler ve dermoid kist denilen, içinden saç telleri, kemik diş gibi dokuların çıktığı iyi huylu kitlelerdir. Çukulata kistleri, kistadenomlar ve kanserler diğer kitleleri oluştururlar. Gebelikte yumurtalıktaki kitlelerin yalnızca % 5 i kanser olabilir.

USG, tümör belirteçleri ve muayene bulguları ile kanser düşünülmeyen kistlerde herhangi bir şikayet yoksa takip edilebilir. Genellikle kendiliğinden kaybolurlar ancak giderek büyüyen veya nadirende olsa şiddetli ağrı yapan kitlelerde cerrahi gereklidir. Operasyon için en iyi zaman gebeliğin 3. ile 6. ayları arasıdır. Bu dönemde operasyonun düşükle sonuçlanma olasılığı yani gebeliğe zarar verme riski en azdır. Operasyon karın açılarak veya uygun olgularda laparoskopik yolla karın aşılmadan yapılabilir.

Yumurtalık kanseri düşünülen olgularda operasyon şarttır. Yine tercihen en iyi zaman ilk 3 aydan sonraki dönemdir. Hastalıkla yumurtalık çıkartılır, karın zarı (omentum) ve periton biopsileri alınır.Gebelikteki yumurtalık kanserlerinin yaklaşık 1/3 ü germ hücreli tümörlerdir. Bunların içinde de en sık görülenler disgerminom ve immatür teratomdur. Epitleyal tümörlerin görülme oranı % 35-40 tır. Bunlarında yarısından çoğu borderline over tümörleridir yani düşük malign potansiyelli tümörlerdir. Operasyon sonrası çok erken evre olgular dışında ve borderline olgular dışında tüm olgularda kemoterapi verilmek zorunluluğu vardır. Genellikle paklitaxel ve carboplatin tedavisi verilr. Gebelikte ilk 3 aydan sonra kemoterapi verilebilir. Tedavinin bebek üzerinde tabi ki gebeliğin haftasına ve ilacın cinsine göre belli bir riski olabilir. Yumurtalık kanserlerinde verilen ilaçların ilk 3 aydan sonraki dönemde verilmeleri halinde bebek üzerinde yüksek oranda risk taşımadığı bilinmektedir.

Yinede gebelikteki yumurtalık kanserlerinde aşağıdaki yollardan biri tercih edilebilir. BUrada karar verirken hastalığı yaygınlığı ve gebeliğin hangi sürede olduğu önemlidir.

-Geniş cerrahi ve gebeliğin sonlandırılması. Özellikle ilk 3 ayda tanı almış veya yaygın hastalığı olanlarda.

-Gebelikte sınırlı cerrahi, sonrasında kemoterapi, doğum sonrası tamamlayıcı cerrahi.