Uterusta meydana gelen anormal kanamalar gebelik ve gebelik dışı organik ve fonksiyonel pek çok nedenle olabilir. Ayrıca kanamanın kaynağı genital sistem dışında gastrointestinal sistem veya üriner sistem de olabilir.

Anormal uterin kanamanın patofizyolojisini anlamak için menstruasyonun ovaryan ve endometrial fizyolojisini bilmek gerekir. Normal menstrüel siklusta siklik hormon üretimine parelel olarak uterus iç yüzeyinde embriyonun implantasyonuna hazırlık amacıyla bir proliferasyon oluşmaktadır ve yine normal bir menstrüel siklus 21-35 gün sürmekte olup bunun 5 + 3 gününde kanama olmaktadır ve toplam kan kaybı 20-60 cc kadardır. Ancak normal şekilde adet gören çok sayıda kadının incelenmesi sonucunda yetişkin kadınların yalnızca yaklaşık olarak üçte iki kadarında siklusların 21-35 gün sürdüğü görülmüştür.

Menstrüel siklus bozuklukları ve menstrüel fizyolojinin normalden sapması halinde infertilite, tekrarlayan düşükler ve malignite gibi çeşitli patolojik haller ortaya çıkabilmektedir

A- Uterusa Ait Anormal Kanamalar: Ortalama 28 günde bir olan adet kanaması normal bir kanamadır ve normal menstruel kanama olarak nitelendirilir. Her adet döneminde ortalama kan kaybı 35 ml. olup genellikle 60 ml’ den daha azdır. Her adet döneminde kan kaybı 60 ml’ den fazla olursa demir eksikliği anemisine yol açar. Adet düzeni ve adet miktarı bozulduğunda anormal uterin kanamalar (AUK) söz konusudur. AUK’ lar şu şekilde sınıflandırılır:

a.Menoraji: Adet kanamasının fazla olması.

b.Metroraji: Düzensiz adetler olması.

c.Menometroraji: Aşırı ve düzensiz kanama.

d.İntermenstruel Kanama: Adetler düzenli olmasına rağmen ara kanamaların olması.

e.Polimenore: 21 günden daha sık aralıklarla adet olma.

f.Oligomenore: 35 günden daha fazla aralıklarla olan adet kanaması.

B-Anormal Uterin Kanama Tanısı: Hastanın yaşı, menopozal durumu, organik nedenler, fonksiyon bozukluğu, kullanılan ilaçlar göz önüne alınarak AUK’ nın tanısı konulabilir ve tedavisi de buna göre düzenlenir.

* Adölesan dönemde AUK’ nın en sık nedeni yumurtlama bozukluğu ve kan pıhtılaşma faktörlerinde olan bozukluktur.

* Üreme çağında olan kadınlarda AUK’ nın en sık nedeni gebelik ve yumurtlama bozukluğu (anovulasyon)dur. AUK yapan nedenler arasında dış gebelik de genç kadınlarda gözden kaçırılmamalıdır. Menopoza yakın dönemlerde myomlar ve yumurtlama olmaması yine AUK’ ların önemli nedenleri arasındadır.

* Menopozdan sonraki dönemlerde AUK olduğunda çok dikkatli takip gerekir. Postmenopozal dönemde olan kanamaların %50-60 gibi büyük bir kısmı rahim iç duvarının (endometrium) incelmesinden kaynaklandığı halde, diğer bir kısmında kanama rahim iç duvarı kalınlaşmasından ileri gelir. Bu dönemde olan kanamaların %10’u ise rahim kanseri (endometrium kanseri) ile alakalıdır. Bu nedenle postmenopozal kanamalarda kanser olup olmadığı endometrial biopsi ile mutlaka ekarte edilmelidir.

C- Anormal Uterin Kanamalı Hastaların Değerlendirilmesi: AUK’ lı hastalarda herşeyden önce çok detaylı bir anamnez alınmalıdır, daha sonra fizik ve ultrason eşliğinde jinekolojik muayene yapılmalı, gerekli görülen tüm laboratuvar tetkikler istenmeli ve özellikle ileri yaşta ve menopozal dönemde olan kadınlardan rahim kanseri araştırması için endometrial biopsi alınmalıdır.

Hikaye (anamnez): AUK’ nın ne zamandan beri olduğu, kaç gün sürdüğü, bu kanamaya eşlik eden kasık ağrısı, vajinal akıntı, bulantı, kusma gibi şikayetler olup olmadığı araştırılmalıdır. Gebeliği önlemek için kullanılan doğum kontrol ilaçları, rahim içi araç (spiral) sorgulanmalıdır. Ağır egzersiz, diyetinde bir değişiklik, hormon replasman tedavisi, devamlı kullandığı ilaçlar (antidepresan, antikonvilsif, antihipertansif ilaçlar, aspirin gibi kanı sulandıran ilaçlar, bitkisel menşeli ilaçlar, vs.), gebelik sayısı, kürtaj sayısı, ailesinde jinekolojik kanser ya da kanama bozukluğu gibi hastalıkları içeren soy geçmişi araştırılmalıdır.

Fiziki Muayene: Her şeyden önce dikkatli bir karın ve pelvis muayenesi yapılır. Daha sonra vaginal spekulum ile rahim ağzı, serviks gözlenir. Servikste, vajinada patolojik ve kanayan ya da kanama olasılığı olan bir lezyon, kitle var mı tespit edilir. Ultrasonik muayene ile rahim içi, rahim duvarları, servikal kanal değerlendirilir. Bu sırada uterusta myomlar, polip, kist, gebelik gibi durumlar izlenebilir. Fizik muayene sırasında troid bezinde büyüklük, kıllanma durumu, vücutta ekimozlar (morluklar) vb. saptanmalıdır.

Laboratuvar Değerlendirmesi: AUK ile gelen hastalarda kan kaybını değerlendirmek için ilk planda hastanın kan sayımı yapılarak hemoglobin, hematokrit değerlerine bakılmalıdır. Adölesan çağında olan kanamalarda anovulasyon durumu ve won Willebrand hastalığı ekarte edilmelidir. Polikistik yumurtalıkları olan ve AUK gösteren hastalarda hipofiz, over, böbrek üstü bezi hormonları araştırılmalıdır (FSH, LH, testesteron, DHEAS04,170H Progesteron vb). Üreme çağındaki her hastada AUK olduğunda aksi ispat edilene kadar gebe olduğu varsayılmalı ve mutlaka BetaHCG istenmelidir. Hasta cinsel ilişkiyi reddetse bile BetaHCG testi yapılması zorunludur. Kanama az ise smear alınarak servikal patoloji ekarte edilmeli, servikste şüpheli lezyon izlenirse biopsi alınmalı, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan şüphe edilirse vajinal kültür yapılmalıdır. Troid fonksiyon bozukluğundan şüphe edilirse TSH ve serbest T3, serbestT4 istenmelidir. Hastada koagülasyon bozukluğu düşünülürse kanama ve pıhtılaşma faktörleri, trombositler istenmelidir. Ayrıca rutin biyokimya olarak tanımlanan karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, açlık kan şekeri, memelerden süt gelmesi durumunda TSH ve prolaktin hormonuna bakılmalıdır.

Menopoz dönemine yakın yaşlarda olan AUK’ larda östradiol, FSH düzeyleri araştırılmalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri: AUK olan hastalarda kullanılan görüntüleme yöntemleri:

Ultrasonografi: Ultrasonografi ile gebelik, dış gebelik, myom, polip belirlenebilir. Ayrıca tubalar, yumurtalıklar ve servikal patolojiler de izlenebilir.

Histeroskopi: Genellikle ameliyathane şartlarında uygulanır. Rahim içi direk olarak görüntülenir, burada izlenen polip, myom gibi patolojiler direk gözlem altında çıkartılabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) : Genellikle myomların lokalizasyonunu ve prolaktin hormonu yüksek olan hastalarda hipofiz bezi adenomlarını belirlemek için MRI kullanılabilir.

Bilgisayarlı Tomografi Taraması: Kanser tespit edilen hastalarda kanserin lokalizasyonunu ve yayılımını belirlemek için kullanılır.

Doku Örneklemesi: Özellikle AUK olan ve sık sık yumurtlama bozukluğu problemi yaşayan 35 yaşın üstündeki kadınlarda ya da aile öyküsünde jinekolojik kanser, hipertansiyon, şeker hastalığı, obesite gibi risk faktörleri mevcut olan kadınlarda endometrial dokudan örnek almak gereklidir.

Pipel, Novak Küreti, MR ile Endometrial Biopsi Alınması: Steril şartlarda, lokal anestezi ya da sedoanaljezi altında Pipelle, Novak küreti, MR gibi aletlerle endometriumdan doku örneği elde edilir ve patolojik inceleme için gönderilir.

Histeroskopik Gözlem Altında Endometrial Biopsi Alınması : Özellikle rahim içinde polip, submuköz myom olması gibi durumlarda, steril şartlarda histeroskopik gözlem altında direk olarak endometrial biopsi alınabilir.

Dilatasyon ve kürtaj (D&C) : Diğer yöntemlerle başarı olunmadığı takdirde bu yönteme başvurularak endometrial örnek alınabilir. Bu şekilde kavite daha iyi temizlenirken hem tanı hem de tedavi aynı anda gerçekleşmiş olur.

Anormal Uterin Kanamada Tanı ve Tedavi

a. Gebelik Durumu: Gebeliğe bağlı kanama tespit edilirse, bu kanamanın dış gebeliğe, düşük tehlikesine, ölü gebeliğe ya da düşükten sonra rahimde parça kalmasına bağlı bir kanama olup olmadığı dikkatli bir pelvik muayene ile ortaya çıkarılmalı ve tedavide laparoskopi, medikal tedavi ya da kürtaj gibi müdahaleler yapılmalıdır. Tüm bu işlemlerden önce antimikrobiyal koruyucu tedavi (müdahaleden önce100 mg Doksisiklin) başlanmalıdır.

b. Myomlar ve Polipler: Myomlar üreme çağında kadınların %30’unda görülür. Myomlar özellikle endometrial kaviteye yakın olanlar (submukozal myomlar) büyüklüğünden bağımsız olarak menoraji tarzında fazla kanamaya neden oldukları için cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Rahim içinde izlenen polipler klasik olarak adet öncesi ya da adet sonrası lekelenme tarzında kanamaya neden olurlar. Ayrıca adetler arasında ve cinsel ilişkiden sonra da lekelenmeye yol açar. AUK’ lı kadınların yaklaşık %20’sinde polip mevcuttur. Endometrial polipler genellikle iyi huyludur, kanser riski ortalama %3’dür. İleri yaş, Tamoksifen kullanımı polip oluşma eğilimini arttırır. Endometrial polipler operatif histeroskopi ile çıkarılır, servikste bulunan polipler ise kendi sapı etrafında döndürülerek çıkarılır.

c. Endometrit: Rahim iç zarının iltihabı olan endometrit durumunda da ara kanaması görülür. Özellikle uterin müdahalelerden sonra rahimde hassasiyet, ateş yükselmesi ile endometrit tanısı konur. Rahim ağzı serviks iltihaplarında ise servikal kültür yapılarak tanı konur ve uygun antibiyotik tedavisi verilir.

d. Endometrial Hiperplazi: Endometrial hiperplazi (rahim iç mukozasının kalınlaşması)’na bağlı AUK’ larda pipelle veya D&C yapılarak doku örneği alınır. Patoloji sonucunda atipik hücre tespit edilirse operasyonla rahmin alınması gerekir.

e. Kanama Pıhtılaşma Bozukluğu: Kanama pıhtılaşma fonksiyonunun bozulması gibi bir takım kalıtsal kanama bozuklukları ile hormonal nedenlere ve karaciğer yetmezliğine bağlı olarak gelişen AUK’ lar etiyolojiye yönelik olarak tedavi edilir.

f. Adet Düzensizliğine Neden Olan İlaçlar: Adet düzensizliği yapan bir takım ilaçlar mevcuttur. Bu ilaçlar kısaca özetlenecek olursa; antidepresan ilaçlar, progesteron, doğum kontrol ilaçları, antikoagülanlar, kortizon gibi ilaçlar sayılabilir. Doğum kontrol ilaçları gibi ilaçlar progesteron ağırlıklı olduğu için AUK durumunda östrojen ilave edilmesi gerekir. AUK’ nın tedavisi için kullanılan progesteron ya da rahim iç duvarı kalın olan hastalarda uzun süre kullanılan progesteron endometriumda atrofi (incelme) yaparak AUK’ ya neden olabilir. Rahim içi araçlar da kan kaybını artırırken ilaçlı bir rahim içi aracı olan MİRENA ise içindeki levonorgestrel nedeniyle kanamayı azaltır. Yüksek dozda antikoagülan ilaç kullananlarda kanın pıhtılaşması önleneceği için AUK meydana gelebilir. AUK’ da antifibrinolitik ajanları (traneksamik asit) ihtiva eden ilaçlar, adet zamanı yaklaşık 3 gün kullanıldığı zaman kanama miktarı oldukça azalır.

g. Disfonksiyonel Uterin Kanama: AUK’ na neden olabilecek tüm organik nedenler ekarte edildikten sonra yumurtlama olmaması (anovulasyon) ya da geç yumurtlama olması (oligo-ovulasyon)’na bağlı olan kanamalar disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK) olarak değerlendirilir. DUK’ da yumurtlama olmamasına bağlı uzun süre östrojen etkisi, endometrium kalınlaşmasına ve ara kanamaların olmasına neden olur. Normal adet gören kadınlarda yumurtlama olduğu için yumurtlamadan sonra salgılanan progesteron hormonu, östrojenin zararlı etkilerini baskılar ve bir süre sonra normal adet kanaması başlar. DUK’ lı kadınlarda yumurtlamanın olduğu adet periyotları da mevcuttur. DUK polikistik over sendromu (PCOS) ile birlikte çok sık görülür. Aşırı kilosu olanlarda yağ dokusunda yapılan östrojen hormonu kanda östrojen seviyesini yükselterek DUK’ na yol açabilir. Doğum kontrol ilaçları, içinde progesteron (levonorgestrel) olan rahim içi aracı (MİRENA), adet zamanında alınan NSAİD’ lar gibi tedavi seçenekleri ile adet miktarı azaltılabilir.

Disfonksiyonel Uterin Kanamada Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Endometrial Ablasyon: Düzensiz ve aşırı kanamaya neden olan endometrium tabakasının termal, lazer, kriyokoter, radyofrekans gibi tekniklerle ortadan kaldırılması anlamına gelir. DUK (anovulatuar kanama)’ sı olan kadınlara endometrial ablasyon yapmadan önce probe kürtaj yaparak endometrial kalınlaşma veya kanser olup olmadığı ekarte edilmelidir. İlerde çocuk arzusu olan genç kadınlara bu işlem yapılmamalıdır.

Histerektomi: Tedaviye cevap vermeyen ve çocuk beklentisi olmayan ileri yaşta aşırı uterin kanaması olan kadınlara rahim alma operasyonu (histerektomi) yapılması ayrı bir alternatif olarak düşünülebilir.

h. Akut Vajinal Kanama: Ani başlayan vajinal kanama şikayeti ile acil servise başvuran hastalardan kısaca anamnez alınırken, jinekolojik muayene de yapılır. Bu tür kanamaların nedeni, genç hastalarda genellikle gebelik, daha ileri yaşlarda ise myomdur. Ayrıca dikkatli bir vajinal muayene ile vajina duvarlarında ya da rektal yoldan bir kanama olup olmadığı ekarte edilmelidir.

Tedavi: Sıvı replasman tedavisine başlamak için damar yolu açılmalıdır. Aşırı kan kaybı halinde kan transfüzyonu düşünülmelidir. Gebelik ekarte edildikten sonra aşırı vajinal kanaması olan kadınlara yüksek doz IV östrojen tedavisi başlanmalıdır. Her dört saatte bir verilen 25 mg I V östrojen ile kanama genellikle 24 saatte kesilir. Kanama durduktan sonra oral yüksek doz östrojen tedavisine geçilir. Bu tedavinin yan etkileri olan bulantı ve kusmaya karşı dikkatli olmak ve önceden tedbir almak gerekir. Bu yüksek doz doğum kontrol ilaçları ile kanama 2-3 gün içinde oldukça azalır, ilacın dozu kademeli olarak azaltılır ve genellikle 21 güne tamamlandıktan sonra ilaç kesilir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra endometrial örnekleme yapılarak, altında yatan, kanamaya neden olan önemli bir sorun atlanmamış olur.

Kan transfüzyonu, 48 saat aktif hormon tedavisi, gerekirse terapatik kürtaja rağmen kan kaybı önlenemiyorsa, cerrahi tedaviler söz konusu olacaktır.