Doktor Dergisi -2004

 

Türkiye’de gebelikte ultrasonografi uygulamaları ikinci 10 yılını yaşamaktadır ve bu konuda alınması gereken mesafe vardır. Öncelikle gebelik ultrasonografisi asistan eğitim programlarında yer almalı ve yetişen uzmanlar temel bilgilere sahip olarak mesleklerini uygulamalıdırlar. Gebelik sırasında, değişik trimesterlerde taramaya ve tanıya yönelik en az dört etkili görüntüleme yapılmalıdır.

Ultrasonografinin gebelik takiplerinde kullanımı kırk yıllık bir geçmişe sahiptir. Son yıllara kadar rutin ultrasonografiyi destekleyen görüşlerin yanı sıra tamamen karşı çıkanlar ve ancak endikasyon doğduğunda ultrasonografi yapılmasını savunanlar mevcuttu. Sıklığı, zamanı, kimin tarafından kimlere yapılacağı ve sonuçların nasıl yorumlanması gerektiği günümüzde kısmen tartışmalı olmakla birlikte artık genel kurallar yerleşmektedir (1). Ülkemizde ise gebelik süresince ultrasonografiden yaygın olarak yararlanıldığı bilinmekle birlikte bu durumun gerçekten faydalı olabildiğini söylemek güçtür. Hatta ultrasonografiye güvenilerek diğer rutin işlemlerin unutulması çeşitli sorunlara yol açabilmektedir (2,3)

1-Tarihçe

Glasgow Üniversitesinde obstetrik profesörü olan Ian Donald ve arkadaşları 1958 yılında ilk tanısal amaçlı eko incelemesini yapmışlar, 1961 yılında fetal inceleme için ultrasonografiyi kullanmışlardır (4,5). Bu ilk incelemede 32 haftalık bir polihidramniyos, 34 haftalık normal ve 37 haftalık ikiz gebelik ultrasonografide başarı ile gösterilmiştir. İngiliz Stuart Campbell ise fetusun yaşını saptamak için biparietal çapı ultrasonla ölçerek bu konudaki ilk incelemeleri yapmıştır (6).

2-Amaç

Gebelikte ultrasonografi yapılmasının temel amaçları şu şekilde sıralanabilir (7)

a)İlk trimesterde:

– gestasyon yaşının kesin olarak saptanması,

– ikizlerde koryon ve amniyon sayılarının saptanması

– major malformasyonları ve kromozom bozukluklarından kaynaklanan bazı yapısal anormalliklerin saptanması

b)İkinci trimesterde:

-fetal anatominin değerlendirilmesi ve mevcut ise malformasyonların tanınması

c)Üçüncü trimester:

-IUGR’nin tanınması

-ikinci trimesterde tanınamayan malformasyonların saptanması,

-plasenta yerleşiminin saptanması

-fetus prezantasyonunun belirlenmesi

3-Ülkelerde rutin ultrasonografi ve yapılma sıklığı

Gebelikte ultrasonografi Avrupa’da “rutin” ABD’de ise “endike” olarak yapılmaktadır (8) . İngiltere ve İsveç 1976’da, Almanya 1980’de, Danimarka ve Norveç 1986’da, İzlanda 1987’de, Avusturya 1988’de rutin ultrasonografiyi ülke genelinde uygulamaya başlamış, bu ülkeleri Yunanistan, Fransa, Kanada ve Avustralya izlemiştir. A.B.D. de Obstetrisyen ve Jinekologlar Akademisi (ACOG ) gebelikte rutin ultrasonografinin perinatal mortalite, morbidite ve gereksiz girişimleri azaltmadığını ileri sürerek bu uygulamaya karşı çıkmış ve sadece spesifik endikasyonlarda kullanımını savunmuştur. Ancak “Amerikan Önleyici Hizmetler Grubu” rutin 2. trimester ultrasonografiyi reddedecek veya destekleyecek verilerin olmadığını ileri sürmüştür (1). İsviçre’de gebelikte yapılan ortalama ultrasonografi sıklığı 4.6 olarak bildirilmiş, bu incelemelerin %36’sını rutin tarama oluştururken, ultrasonografi olguların %48’inde medikal bir sorun nedeniyle yapılmıştır (9).

Ülkemizde bir üniversite kliniğinde doğum yapan gebeler temel alındığında gebelik sırasında her iki vizitten birinde gebeye ultrasonografi yapılmış olduğu, ancak bazı temel obstetrik ve laboratuar incelemelerin atlandığı gösterilmiştir (2). Yine ülkemizde Kadın Doğum uzmanları arasındaki yaygın uygulama gebeliğin 2. trimesterinde en az bir sefer fetusun genel bir taramadan geçmesi yönünde olmaktadır. Son yıllarda buna ilk trimester taramalarının da eklenmekte olduğu görülmektedir.

4-Ne zaman, kime, kim?

Ülkemizdeki hastanelerde ultrasonografi muayenesinin maliyeti yaklaşık 20 dolardır (10). Her ay yapılan ve etkin olmayan bu tür bir inceleme yöntemi gereksiz masrafa ve yanlış tatmine neden olmaktadır. Bunun yerini gebeliğin belli dönemlerinde bilinçli ve etkili ultrasonografi incelemeleri almalıdır. Örnek olarak verilirse: 11-14 hafta nukal test taraması, 18-23 hafta anomali taraması, 28-32 hafta fetus gelişimi değerlendirmesi, 37-40 hafta prezantasyon ve amniyon sıvısı değerlendirmesi gibi dört ayrı dönemde yapılacak incelemeler yeterli olabilir. Özelliği olan gebelikler bu takip prensiplerinin dışındadır ve her biri değişik programa tabi olmak durumundadır. Yoğun obstetrik polikliniklerinin olduğu Devlet ve SSK hastanesi gibi kuruluşların genel incelemeleri bu yönde yapmaları, gereksiz iş gücü ve maddi kayıpları önleyeceği gibi, verimsiz ve sonuç alınamayan veya komplikasyonları öngörmeyen ultrasonografi incelemelerini de önleyebilecektir. Bu nedenle bu ve benzer kurumların mevcut uygulamalarını terk ederek öncelikle ideal gebelik takibi prensiplerini, bunların içinde de ideal ultrasonografi uygulamalarını belirlemeleri gerekmektedir.

Ultrasonografiyi kimin yapması gerektiği konusunda ülkeler arasında bir fikir birliği oluşmamıştır. ABD’de ultrasonografiyi yapmak ve standart planları resimlemek sonografistlerin göreviyken bu resimleri yorumlamak sonolojistin uygulana alanına girmektedir (11). Uygulayıcılar ile ilgili bu terimlere Avrupa’da pek rastlanmamaktadır. Son kararı veren, hastayı, gebeyi veya fetusu hiç görmemiş biri olabilmektedir (12).

Ülkemizde de gebelerin ultrasonografi ile izlenmeleri hem Radyoloji, hem de Kadın Doğum uzmanları tarafından yapılmaktadır. İdeal olan genel taramaların gebenin kendi hekimi tarafından yapılabilmesidir (13). Aile hekimleri de bu konuda ileride olumlu rol oynayabilirler. Her üç branşta da ultrasonografi tecrübesi edinilmesindeki güçlükler, asistan eğitimlerinde bu yönde programların olmaması ve cihaz yetersizlikleri, ideal ortamın oluşmasına engel teşkil etmektedir. “Mezuniyet Sonrası Eğitim Programları” bu ihtiyaca kısmen hizmet ederken, elde edilen sonuçlar henüz değerlendirme aşamasında değildir. Bu nedenle Üniversitelerimizin Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerinin birçoğunda mevcut bulunan “Perinatoloji – Prenatal Tanı- Ultrasonografi” merkezlerinin öncelikle Eğitim Hastanelerinde de yapılandırılması ve bunun tamamlanmasını takiben, ilk planda 100 kadar ilgili uzmanın yetiştirilmesi ve Anadolu’da kurulacak yerel “Perinatoloji Birimleri”nin genel hizmet hastaneleri bünyesinde yer almalarının sağlanması gerekmektedir. Büyük şehirler dışında her ilde iki yan dal uzmanının bulunacağı bir birim bu ihtiyaca cevap verebilecektir. Bu alt birimlerdeki üst düzey uzmanlar sadece ultrasonografi alanında değil ana-çocuk sağlığı ile ilgili diğer sorunlarda da etkili rol oynayabilecektir (14). Bu yerel alt birimler genel yapılanma sırasında bölgesel koordinatör üst merkezlere ve oradan da sağlık Bakanlığında oluşturulması gereken “Antenatal Bakım Koordinasyon Merkezine” doğrudan bağlanmalıdırlar.

5-Nasıl?

Ultrasonografinin nasıl yapılması gerektiği yukarıdaki amaç bölümünde belirtilmiştir. Bu nedenle ayrıntılara girilmeyecektir. Ancak genel hatları ile ele alınacak olursa, aceleci, isteksiz ve sorulara ilgisiz bir incelemeci ne kadar iyi medikal yaklaşım gösterse de, özellikle prenatal tanıda iletişim eksikliğine ve çeşitli sorunlara neden olabilmektedir. İlginç olanı ise, yasal zemine taşınan durumların altında mesleki yetersizlikten çok bu iletişim eksikliğinin yatıyor olmasıdır. Ultrasonografiyi yapacak olan kişi hastanın beklentilerini öğrenirse, hasta da neden refere edildiğini bilirse iletişim çok daha kolay olmaktadır.

İncelemenin şekli, süresi, sınırları ve güvenilirlik derecesi önceden belirtilmelidir. Elde edilen bulgular inceleme sırasında hastaya gösterilmeli ve gerekli açıklamalar yapılmalıdır. Buradaki sakıncalı tek durum inceleme sırasının bozulması ve konsantrasyonun kaybı ve inceleme süresinin uzamasıdır. Özellikle geçici veya yanlış pozitif bulguların gözlenir gözlenmez aileye bildirilmesi gereksiz anksiyeteye yol açabilir. Şüpheli olan veya uzun açıklama gerektiren bulgular inceleme bittikten sonra ele alınmalı, hatta bu bulgular hastanın ilk hekimi tarafından açıklanmalıdır (11).

Aceleci olmayan, dürüst, dengeli ve empati kurularak yapılan bilgilendirmede hasta tatmini üst düzeyde olmaktadır (15). Özellikle malformasyon saptanması durumunda kademeli açıklama, gereğinde yeniden bilgilendirme, etnik ve kültürel değerlere ılımlı yaklaşım temel prensip olmalıdır.

Gebelikte yapılan ultrasonografinin unutulmaması gereken diğer bir özelliği. psikososyal yönüdür. Anne ve baba adayının gelecekteki bebekleri ile ilk karşılaştıkları ortam ultrasonografi ekranıdır. Aile duygusunun pekişeceği bu fırsat iyi değerlendirilmelidir (11).

Sonuç olarak Türkiye’de gebelikte ultrasonografi uygulamaları ikinci 10 yılını yaşamaktadır ve bu konuda alınması gereken mesafe vardır. Öncelikle gebelik ultrasonografisi asistan eğitim programlarında yer almalı ve yetişen uzmanlar temel bilgilere sahip olarak mesleklerini uygulamalıdırlar. Gebelik sırasında, değişik trimesterlerde taramaya ve tanıya yönelik en az dört etkili görüntüleme yapılmalıdır. Bunlardan eksik kalanları referans birimlerden talep edilmeli, bu birimler bölgesel ve ana merkezler ile koordinasyon halinde olmalıdırlar.

Kaynaklar

1-Sharma G, Chasen ST, Chervenak FA. Routine use of obstetric ultrasound. In: Kurjak A, Chervenak FA (Eds): Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. The Parthenon Publishing Group 2003; pp:55-79

2-Akhan SE, Nadirgil G, Tecer A, Yüksel A. The quality of antenatal care in Turkey and the role of ultrasonography in the antenatal care system. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 9-14

3-Yayla M. Antenatal bakım: kim, nasıl, hangi sıklıkta? IX. Ulusal Perinatoloji Kongresi 26-30 Ekim 2003. Özet Kitabı: 17-20

4-Donald I, MacVicar J, Brown TG. Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958; 1: 1188-95

5-Lee H S J. (Ed) Dates in Obstetrics&Gynecology The Parthenon Publishing Group 2000 pp: 112-3

6- Lee H S J. (Ed) Dates in Obstetrics&Gynecology The Parthenon Publishing Group 2000 p: 117

7-Mandruzzato G, Maso G, Conoscenti G. Screening by ultrasound. In: Kurjak A, Chervenak FA (Eds): Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. The Parthenon Publishing Group 2003; pp: 52-54

8- Chudleigh T. Scanning for pleasure. (Editorial). Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 369-71

9-Wegmann B, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Prenatal ultrasonography in Switzerland–a repersentative national survey Ultraschall Med 2000; 21: 210-7

10- Aksu FM. Kadın Hastalıkları ve Doğumda Ultrasonografi. Şen C, Yayla M (Ed) Transvaginal Ultrasonografi. Obsterik ve Jinekoloji Sürekli Eğitim Dergisi 1998; 2: 317-23

11- Persutte WH. “Complex problems have simple, easy to unterstand wrong answers”(Anon). Effective communication in the practice of ultrasound. (Editorial) Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 95-8

12- Rosen MP, Levine D, Carpenter JM, Frost L, Hulka CA, Western DL, McArdle CR. Diagnostic accuracy with US. Remote radiologists’ versus on-site radiologists interpretations. Radiology 1999; 210: 733-6

13- Yayla M. İkinci trimesterde rutin ultrasonografi taraması gerekli mi? Ultrasonografi Dergisi 2002; 6: 32-3

14-Yayla M. Maternal mortality in developing countries. J Perinat Med 2003; 31: 386-91

15- Ellis PM, Tattersall MHN. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients? Ann Med 1999; 31: 336-41