Dr. Evren Turgay Arısoy

S. B. Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi

Dermatoloji Kliniği

Gebelik süresince kutanöz manifestasyonlara neden olabilecek önemli ve karmaşık pek çok metabolik, hormonal ve immünolojik değişiklikler meydana gelir. Deri bulguları mevcut olan gebe bir hastayı değerlendirirken hatırlanması gereken bir takım kurallar mevcuttur. Gebelikte gelişen dermatozların sınıflamasında tam bir fikir birliği yoktur. En yaygın sınıflama; gebeliğin fizyolojik değişimleri, gebeliğin etkilediği dermatoz ve deri tümörleri ve sadece gebelikte meydana gelen dermatozlar şeklindedir. Topikal ya da sistemik tüm tedaviler gebelik çerçevesinde değerlendirilmelidir. Papüloskuamöz döküntülerde sekonder sifiliz için serolojik testler atlanmamalıdır. Burada fizyolojik değişikler ve gebeliğe özel dermatozlar incelenecektir.

FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Pigmentasyon: En sık rastlanan değişiklik; areola, labium minus ve özellikle linea albayı içeren hiperpigmentasyondur (%90). Linea alba gri-siyah pigmentasyon sonucu linea nigra ya da linea fusca adını alır. Ayrıca friksiyon bölgeleri olan aksilla, perine ve uyluk mediallerinde ve hatta jeneralize bir koyulaşma gözlenebilir. Yüzde maske benzeri pigmentasyon ile karakterize melazma genellikle gebeliğin ikinci yarısında oldukça sıktır (%50). Bu değişikliklerden artan östrojen ve progesteron seviyeleri sorumludur. Pigmentasyon koyu tenlilerde daha belirgindir. Gelişen pigmentasyon, doğum sonrası geriler ama tamamen gebelik öncesi duruma dönmesi beklenmez. Birçok kadın melanositik nevusların sayısında, çaplarında ve aktivitelerinde artışa dikkat çekerler. Nadir olarak, efelid ve skarlarda da hiperpigmentasyon gelişebilmektedir.

Kıl Değişiklikleri: Saç ve kıl değişiklikleri belirgin olabilir. Çoğu hasta yüz ve pubik bölgeyi kapsayan hipertrikozdan şikayetçidir. Bu aşırı kıl gelişimi doğumdan sonraki 6 ay içinde veya bazı gebelerde son 3 ayda geriler. Gebelik boyunca uzamış anagen faza bağlı olarak saçlar gürleşir ancak postpartum telogen effluvium yaygındır. Genellikle bu dökülme 1-5 ay sürer. Gebelikte gelişen kıl değişikliklerinden biri de erkek tipi androgenetik alopesiyi andırır tarzda hafif frontoparyetal çekilmedir.

Tırnak Değişiklikleri: Gebe kadınlarda tırnak cisminde kırılganlık, transvers oluklanma, distal onikoliz, lökonişi ve subungal hiperkeratoz gelişebilmektedir.

Glandüler Değişiklikler: Ekrin ve sebase bezlerde fonksiyon artışı görülürken, apokrin bezlerde fonksiyon azalması gözlenmektedir. Miliyarya, hiperhidroz, dizhidrotik ekzema, sebum salgısındaki artış gibi değişiklikler, bu sebeple gözlenebilir. Gebelik süresince Montgomery glandları olarak bilinen areoladaki sebase glandlar genişler ve küçük kahverengi papüller şeklinde belirginleşirler.

Konnektif Doku Değişiklikleri: En çok rahatsız eden değişiklik ise; stria gravidarum (stretch marks, stria distansiya) ‘dur. Özellikle gebeliğin 6.-7. aylarında ortaya çıkar. Etyolojide genetik, hormonal faktörler (adrenokortikal hormonlar, relaksin) ve artan gerginlik suçlanmıştır. Başlangıçta hafif kaşıntılı, pembe-mor renkte atrofik bantlar şeklinde gelişir, doğum sonrası soluk atrofik bir görünüm alır. Asla tamamen kaybolmazlar. Molluskum fibrozum gravidarum olarak da tanımlanan akrokordonlar ise boyun yanlarında ve aksillada ortaya çıkar ve postpartum kaybolmazlar.

Vasküler Değişiklikler: Hemen hepsinden yüksek östrojen düzeyleri ve artmış intravasküler basınç sorumlu tutulmaktadır. Hiperemi fizyolojiktir. Palmar eritem ve spider anjiyomlar sıklıkla birliktedirler ve beyaz gebe kadınların 2/3 ‘ünde ortaya çıkarlar. Doğumdan sonraki 3 ay içinde gerilerler. Glomus tümörü ve hemanjiomlar gelişebilir veya olanlar büyüyebilir. Bacaklar ve perinede varikozitelere sıkça rastlanır. Artmış karın içi basıncı ile ven ve lenfatiklerin kompresyonu temel neden iken hormonal relaksasyon da bu değişikliklerde rol oynar. Aynı sebeplerle hemoroid gelişimi de gözlenebilir. Yüz, göz kapakları, el ve ayaklarda gode bırakmayan ödem gebelerin yarısında gözlenir.

Mukoza Değişiklileri: Gebeliğin ilk 3 ayında vestibüler damarlanma artışı ve vajina şişkinliği gelişir (Jacquemier- Chadwick bulgusu). Servikste damarlanma artışı ile gelişen mavimsi renk ise Goodell bulgusu olarak bilinmektedir. Diş etlerinde farklı şiddetlerde ödem ve hiperemi gebelerin hemen hepsinde gözlenir ve sıklıkla jinjivit eşlik eder. Genellikle gebeliğin son 3 ayında gelişir ve doğum sonrası geriler.

GEBELİĞE ÖZEL DERMATOZLAR

Gebelikte gözlenen bu dermatozların terminolojisi oldukça karmaşıktır ve aynı klinik hastalık için birçok farklı isim kullanılmaktadır. Burada hastalıklar yeni sınıflamaya göre ele alınacaktır.

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (GİK)

Sinonimler: Pruritus gravidarum, Prurigo gravidarum, Obstetrik kolestaz, Gebeliğin tekrarlayan/ idiopatik sarılığı.

Gebeliğin intrahepatik kolestazı (GİK), genetik yatkınlığı olan bireylerde gebeliğin geç döneminde ortaya çıkan şiddetli kaşıntı ile karakterize reversibl kolestazdır. Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum gibi riskleri mevcuttur.

Epidemiyoloji: Sıklığı coğrafik olarak farklılıklar göstermektedir. Asyalılarda ve zencilerde belirgin şekilde az görüldüğü belirtilmektedir.İnsidansı yaklaşık 1/1000- 1/10000’dir. Hepatit C, kolelitiazis, çoğul gebelik ve anne yaşının ileri olması GİK için risk faktörleridir.

Etyopatogenez: Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte hormonal, genetik, çevresel, mekanik ve beslenme ile ilgili faktörler rol oynamaktadır.

Maternal kan dolaşımından safra asitlerini metabolize ve sekrete eden enterohepatik sistemde bozukluk nedeniyle serum safra asit düzeylerinin artması sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Deride biriken safra asitleri annede şiddetli kaşıntıya yol açar. Fetal komplikasyonlar ise muhtemelen annedeki toksik safra asitlerinin fetal dolaşıma geçmesi ile oluşur.

Gebeliğin üçüncü 3 aylık döneminde, östrojen düzeylerinin daha yüksek olduğu çoğul gebeliklerde daha fazla görülmesi ve doğum kontrol haplarının kullanımı ile tekrarlaması hormonal faktörlerin etkisini akla getirir. Olayı asıl başlatanın östrojen mi yoksa progesteron mu olduğu bilinmemektedir. Sinerjistik etkileşmeler olduğu düşünülmektedir.

Klinik Bulgular: Olguların %80 ‘inde 30. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. Diğer gebelik dermatozlarının aksine primer deri lezyonu yoktur. Genellikle palmoplantar bölgeden başlayıp ekstremitelere ve gövdeye yayılan şiddetli kaşıntı söz konusudur. Kaşıntı genellikle geceleri artar. Kutanöz lezyonlar kaşıma sonucu gelişir. Olguların %10- 20 ‘sinde 1- 4 hafta içinde sarılık ortaya çıkabilir. Olguların en az %50’sinde üriner sistem enfeksiyonu ile eş zamanlı başlangıç söz konusudur. GİK ile birlikte görülebilen diğer bulgular; koyu renk idrar, açık renkte gayta, sağ üst kadranda ağrı, öksürük ve üriner enfeksiyondur.

Tanı: Klinik bulgular ve serum laboratuar değerlerine bakılarak konulur. Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonrası artış GİK için sensitif belirteçtir. Alkalen fosfataz düzeyinde yükseklik dışında, diğer karaciğer fonksiyon testleri genellikle normaldir.

GGT yükselebilir ve hiperbilirubinemi %10-20 ‘sinde saptanır.

Ayırıcı Tanı: Kaşıntılı dermatozlar, allerjik reaksiyonlar, akut viral hepatit, kronik karaciğer hastalığı, kolelitiazis düşünülmelidir.

Prognoz: Semptomların büyük bir kısmı doğumdan sonra 24- 48 saat içinde iyileşir. Sarılık 1- 2 hafta içinde iyileşmekle birlikte safra tuzlarının normal seviyeye gelmesi 2-4 haftayı bulabilir. Diğer gebeliklerde veya oral kontraseptif kullanılınca genellikle tekrarlar.

Tedavi: Ursodeoksikolik asit sadece annedeki kaşıntıyı gidermekle kalmayıp, fetal prognozu da düzeltmektedir. 10- 16 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Birçok ülkede GİK tedavisi için ruhsatlandırılmadığından hasta onayı alınmalıdır. Diğer ilaçlar; (S-adenozil-L-metionin, deksametazon, kolestiramin) fetal prognozu değiştirmemektedir. Hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviyole B tedavisi kaşıntının giderilmesinde faydalı olabilmektedir.

Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG)

Pemfigoid gestasyones; genellikle gebelikte, nadir olarak trofoblastların habis tümörlerinde ve molar gebelikte ortaya çıkan otoimmun büllöz bir hastalıktır. Vezikül ve büllerin herpetiform görünümünden dolayı herpes gestasyones olarak adlandırılmışsa da viral bir hastalık değildir.

Epidemiyoloji: PG ‘in görülme sıklığı 1/1700 ile 1/50000 gebelik arasında değişmektedir. Sıklık HLA DR3 ve HLA DR4 halotipleri ile korelasyon göstermektedir.

Etyopatogenez: Gebelikteortaya çıkan hormonal ve metabolik değişikliklerin hazırladığı zeminde, otoantikorlar bazal membran zonunu (BMZ) hedef alırlar ve C3 birikmesine yol açarlar. PG antikorları BMZ ‘na bağlandıktan sonra komplemanı klasik yoldan aktive ederek immunolojik reaksiyonu başlatırlar, daha sonra eozinofil kemoatraksiyonu ve degranülasyon meydana gelerek dermis ile epidermis arasında ayrılmaya neden olurlar.

Klinik Bulgular: Genellikle 2. ya da 3. trimesterde (ortalama 21. gebelik haftası) görülmekle birlikte, ilk trimesterde ve erken postpartum dönemde de ortaya çıkabilmektedir. Şiddetli kaşıntı karakteristik özelliğidir ve lezyonlardan günler, haftalar önce başlayabilir. Lezyonlar tipik olarak periumblikal alandan başlar; daha sonra kalça, gövde ve ekstremitelere yayılırlar. Başlangıçta ürtikeryal eritematöz papül, plak ve eritem polimorf benzeri lezyonlar ile ortaya çıkar. Daha sonra vezikül ve büller normal deri veya ürtikeryal plakların üzerinden gelişir. Yüz, mukozalar ve palmoplantar alanlar nadiren tutulur. Hastalık seyri boyunca bül görülmeyen olgular da mevcuttur.

Prognoz: PG, remisyon ve eksazerbasyonlarla seyretme eğilimindedir. Gebeliğin son birkaç haftasında klinik bulgular hafiflemekle birlikte doğumda veya erken postpartum dönemde vakaların %75’inde alevlenme izlenir. Doğum esnasında alevlenme dramatik olabilir; saatler içerisinde patlayıcı tarzda büller gelişebilir. Hastaların çoğu doğumdan birkaç hafta ya da aylar sonra kendiliğinden iyileşir. Doğumdan sonra bazen yıllar sürebilen premenstruel alevlenme ve oral kontraseptif kullanımı sırasında nüks görülebilir. Daha sonraki gebeliklerde tekrarlama eğilimindedir. PG hastalarında prematürite ve gestasyon yaşına göre düşük doğum ağırlıklı bebek prevelansı artmıştır.

Tanı: En sensitif ve spesifik test direkt immunfloresan incelemedir (DIF). DIF ‘de perilezyonel deride BMZ boyunca lineer tarzda C3 birikimi görülmesi tanı koydurucudur. Rutin laboratuar incelemeleri genellikle normaldir. Bununla birlikte immunglobulinler ve antitiroid antikorları düzeyinde yükseklik ve periferik eozinofili görülebilir. Histopatoloji hastalık evresine göre değişkenlik gösterir.

Ayırıcı Tanı: Düşünülmesi gereken en önemli hastalık gebeliğin polimorfik erupsiyonudur. Diğerleri; ilaç erupsiyonu, ürtiker, kontakt dermatit, impetigo herpetiformis, dermatitis herpetiformis ve lineer Ig A dermatozudur.

Tedavi: Hafif olgularda topikal steroid ve oral antihistaminikler (klorfeniramin) ile hastalık kontrol altına alınabilir. Ilık banyolar, kompres ve emolyentler kaşıntıyı azaltabilir. Daha şiddetli olgularda ilk basamak tedavi 0.3- 0.5 mg/kg/gün dozunda sistemik prednizolon verilmesidir. Gebeliğin son haftalarına doğru prednizolon dozu giderek düşürülür. Postpartum devam eden dirençli olgularda azotiyopurin, dapson, metotreksat, İVİG, siklosporin gibi tedaviler denenebilir. Yüksek doz steroid gerektiren vakalarda lüteinizan hormon salgılatıcı hormon analoğu ile kimyasal ooforektomi yapılarak remisyon sağlanabilmektedir.

Gebeliğin Polimorfik Erupsiyonu (GPE)

Sinonimler: Gebeliğin ürtikeryal papül ve plakları “pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)”

Gebeliğin polimorfik erupsiyonu (GPE); strialarda yoğunlaşan, şiddetli kaşıntılı, eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterize selim bir gebelik dermatozudur. Sıklıkla nulliparlarda ve gebeliğin 3. trimesterinde, nadiren erken postpartum dönemde görülür. Sonraki gebeliklerde tekrarlama eğilimi yoktur.

Epidemiyoloji: Sıklık 1/30- 1/300 arasında değişmektedir. Çoğul gebeliklerde daha sık görülür.

Etyopatogenez: Etyolojide abdominal distansiyon, hormonal faktörler, genetik ve otoimmunite suçlanmıştır.

Klinik Bulgular: Hastalık çoğunlukla ilk gebelikte ve gebeliğin son haftalarında (ortalama 35. hafta) ve erken postpartum dönemde görülmektedir. Şiddetli kaşıntı ile ortaya çıkan eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterizedir. GPE karakteristik olarak alt abdomen ve/veya uyluklarda striaların üzerinde veya çevresinde başlar. Döküntü daha sonra glutea, göğüs ve kolların proksimal kısımlarına yayılır. Periumblikal alan PG’in aksine genellikle korunur. Yüz ve palmoplantar alan tutulumu nadiren görülürken, mukozalar tutulmamaktadır. Şiddetli olgularda lezyonlar hızla jeneralize olur ve hafif deskuamasyon ile iyileşir.

Prognoz: Şiddetli kaşıntının anneye verdiği sıkıntı dışında prognoz son derece iyidir. Hastalık süresi genellikle 6 haftayı aşmaz ve spontan iyileşir. Genellikle sonraki gebelikler, oral kontraseptif kullanımı ya da menstruasyon ile tekrarlamaz.

Tanı: Klinik olarak konulur. Histopatoloji nonspesifiktir.

Ayırıcı Tanı: Pemfigoid gestasyones, kontakt dermatit, ilaç reaksiyonları, viral erupsiyonlar, pitriasis rozea ve diğer gebelik dermatozları ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi: Topikal kortikosteroidli kremler ve nemlendiriciler olguların çoğunda şikayetleri azaltır. Şiddetli olgularda kısa süreli sistemik steroidler kullanılabilir. Oral antihistaminikler genellikle faydasızdır.

Gebeliğin Atopik Erupsiyonu (GAE)

Son çalışmalar ışığında, kavram karışıklığını gidermek için; GİK, PG, GPE dışında kalan tüm gebelik erupsiyonları, atopi hikayesi de bulunduğundan bu başlık altında toplanmıştır.

Gebeliğin Atopik Erupsiyonu (GAE), kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Diğer gebelik dermatozlarından çok daha sık görülür (tüm kaşıntılı gebelik dermatozlarının %30- 50 ‘si) ve daha erken (sıklıkla 2. trimesterde) başlar.

Etyopatogenez: Mevcut atopik dermatitin kötüleşmesinin yanı sıra, atopik kişilerde deri bulgularının ortaya çıkması, tipik olarak gebelikte Th 2 immün cevabın baskın hale gelmesi ile ilişkilidir.

Klinik Bulgular: Atopik deri bulguları hastaların %80’ inde ilk defa veya uzun bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya çıkarken, %20’ sinde ise öncesinde bulunan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya çıkar. Üçte ikisinde yüz, boyun, dekolte ve ekstremitelerin fleksural yüzeylerinde yaygın ekzematöz lezyonlar gözlenir. Üçte birinde ise papüler lezyonlar ile seyreder. Sıklıkla cilt kuruluğu eşlik eder.

Prognoz: Deri lezyonları tedaviye hızla cevap verir ve çoğunlukla gebelik sırasında belirgin düzelme olur. Diğer gebeliklerde sıklıkla tekrar eder. Fetal risk oluşturmaz.

Tanı: Diğer dermatozların dışlanmasından sonra klinik olarak konulur. GPE ‘den ayırt etmek oldukça güç olmakla birlikte, lezyonların strialarda yoğunlaşmaması ve daha erken dönemde ortaya çıkması ayırıcı tanıda faydalıdır. Histopatoloji nonspesifiktir. Serumda total IgE seviyesi yüksek bulunur.

Tedavi: Üreli veya antipruritik eklenmiş nemlendirici kremlerin sürülmesi tedavinin esasını oluşturur. Orta etkili topikal steroidlerin birkaç gün kullanılması ile lezyonlar genellikle hızla iyileşir. Şiddetli olgularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile fototerapi faydalı olabilir.

Kaynaklar

1. Lawley TJ, Yancey KB. Skin Changes and Diseases in Pregnancy. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Et al eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2003 p.1361-6.

2. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 2001;45:1-22.

3. Shornick JK: Pregnancy dermatoses. Dermatology. Eds. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mancini AJ, Mascaro JM ve ark. New York, Mosby, 2003;425-432.

4. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: result of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:394-404.

5. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology. 2nd ed. Berlin, Springer, 2000; 1229-35.

6. Ambros-Rudolph CA. Dermatoses of pregnancy. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:748-59.

7. Winton GB, Lewis CW. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1982;977-98.

8. Holmes RC, Black MM: The spesific dermatoses of pregnancy: a reappraisal with special emphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin Exp Dermatol 1982;7:65-73.

9. Boulinguez S, Bedane C, Prost C, et al: Chronic pemphigoid gestationis: Comparative clinical and immunopathological study of 10 patients. Dermatology 206:113, 2003.

10. Engineer L, Bhol K, Ahmed AR: Pemphigoid gestationis: a review. Am J Obstet Gynecol 183:483,2000.

11. Aronson IK, Hertz KC, Wade TR, et al.: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: Clinical and immunopathologic observations in 57 patients. J Am Acad Dermatol 39:933,1998