RAHİM AĞZINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Servikal İntraepitelyal Neoplaziler (CIN)

Rahim ağzı kanseri uzun bir süreç sonunda ortaya çıkar.

HPV viruslarının kanser yapabilen onkojenik tiplerinin bulaşmasından sonra rahim ağzında öncelikle servikal intraepitelial neoplazi kısaca CIN denilen değişiklikler ortaya çıkar.

Bu ilk anormal hücrelerin oluşmasından kanser oluşumuna kadar geçen ortalama süre 10-15 yıldır. CIN lerin en önemli özelliği buradaki anormal hücrelerin yalnızca rahim ağzının en yüzeyel takası olan epitel tabakasına sınırlı kalmaları ve derinlere ilerleyerek kan ve lenf damarlarına sıçrama yeteneklerinin olmamasıdır. BU nedenle CIN ler kanser değildir ve öldürücü özellikleri yoktur, tedavileri kolaydır.

CIN ler kendi içinde 3 e ayrılır. CIN1, CIN2 ve CIN3.

CIN1 : Hafif displazi de denir. En hafif ve kansere dönüşüm açısından en düşük riskli tiptir. Burada anormal hücreler yalnızca rahim ağzı epitel dokusunun en alt bölgesine sınırlıdır. Tedavi edilmezlerse ilerleme ve kansere dönme riski % 1 den azdır. BU nedenle kanser riski taşıyan değişiklikler grubunda kabul etmeyenler de vardır. Bugünkü görüşlere göre tedavi edilmeleri gerekmemektedir. Takip edilmeleri yeterlidir.

CIN2 : Orta riskli lezyon anlamındadır. Burada anormal hücreler rahim ağzı epitel dokusunun alt ve orta tabakalarını tutmuştur. BU lezyonlar tedavi edilmezlerse kansere ilerleme riski % 5-10 civarındadır. Bu nedenle CIN2 ler tedavi edilmelidir.

CIN3 : Yüksek riskli değişiklik anlamındadır. BUrada anormal hücreler rahim ağzı epitel tabakasının tamamını tutmuştur. Kansere dönüş riski en az % 15-20 civarında ve daha fazladır. Bu lezyonlar kanserin bir adım öncesi kabul edilir.

CIN oluşumunun nedeni HPV viruslarıdır. Cinsel yolla bulaşan bu virusların özellikle kansere yol açabilen 15-16 tipine onkojenik tip HPV ler denilmektedir. HPV enfeksiyonları konusunda daha detaylı bilgiyi rahim ağzı kanseri (serviks kanseri) bölümünde bulabilirsiniz.

CIN lerin herhangi bir belirtisi yoktur. BU nedenle çoğunlukla yıllık kontroller sırasında, smear tetkiklerinde saptanır. Bu durum, rutin smear testi alınmasının önemini ortaya bir kez daha vurgulamaktadır.

PAP Test veya Servikal Smear

PAP smear, rahim ağzı kanserinin tarama ve erken tanı testidir. Rahim ağzındaki akıntıdan bir örnek alınır ve içindeki rahim ağzından dökülen hücreler incelenir. Kesin tanı testi değildir ancak özellikle CIN lerin erken tanısında çok önemli yer tutar. Yaklaşık 80-90 yıllık bir geçmişi vardır. Jinekolojik muayene pozisyonunda, adet dışındaki bir dönemde, özel bir fırça ile rahim ağzından bir sürüntü alınır. Ağrı veren bir işlem değildir. Anesteziye gerek yoktur. Bu akıntı örneği bir cam üzerine yayılır ve patolojik incelemeye gönderilir yani mikroskop altında incelenir.

PAP test cinsel yaşamın başlaması ile birlikte düzenli olarak yapılması gereken bir testtir. Genellikle 20 li yaşlarla yapılmaya başlanır. İlk yıllar yılda bir daha sonra 2-3 yılda bir yapılabilir. 60 lı, 70 li yaşlara kadar yapılmalıdır.

Anormal hücrelerin sınıflaması Bethesta sistemine göre yapılır. BUna göre:

ASCUS: Nedeni tam olarak anlaşılamayan anormal hücreler demektir. BU hücreler iltihaplara, menopoza bağlı olabilir. Veya erken bir HPV enfeksiyonunu gösterebilir, CIN1 lezyonundan dökülmüş hücreler olabilir. Kanser açısından en düşük riskli hücrelerdir. ASCUS sonucu gelen bir hastada 3 yol izlenebilir. 1) İltihap tedavisi verilir ve 3-6 ay sonra smear tekrarlanır. 2) Hemen kolposkopi yapılır yani rahim ağzı özelbir mikroskopla incelenir, gerekirse biopsi alınır. 3) HPV testi yapılır, onkojenik HPV yani kanser potansiyeli olan HPV varmı yokmu bakılır.

ASCUS un kendi içinde 2 alt grubu vardır. ASC-US: En düşük riskli hücreelerdir. Yukardaki yollar izlenir. ASC-H: Biraz daha ciddi anormal hücrelerdir. Genellikle kolposkopi ile muayene yapılması tercih edilir.

LGSIL: Düşük grade li servikal intraepitelyal lezyon anlamına gelir. ASCUS tan bir kademe daha ileri hücrelerdir. Genellikle CIN1 lezyonlarına karşılık gelirler. BUrada da hemen kolposkopi yapmak uygun olur. BU lezyonlarında kanser riski çok düşüktüri.

HGSIL: Yüksek riskli hücreler anlamındadır. Genellikle CIN2 ve CIN3 lezyonlarından dökülmüşlerdir. Mutlaka kolposkopi ve gerekirse biopsi alınarak tanı kesinleştirilir ve uygun tedavi yapılır.
Kolposkopi:

Rahim ağzının ışık altında büyütece benzer bir optik alet yardımı ile incelenmesidir. Şüpheli alanları daha kolay ortaya çıkarmak için kolposkopi öncesi rahim ağzı bir takım kimyasal maddeler ile silinir ve daha sonra boyanır. Dokunun boya tutmadaki farklılıklarına göre biyopsi alınacak yer tespit edilir. Kolposkopi ile rahim ağzındaki kılcal damarların yapıları da değerlendirilir ve anormal damarlanma olup olmadığı saptanır. Bu damarlanma değişiklikleri servisit ile kötü huylu hastalıkların ayrımında önemlidir.

CIN Tedavi Yöntemleri

Rahim ağzının kanser öncesi lezyonlarının tedavisinde basit, kolay uygulanabilen lokal tedavi yöntemleri uygulanır. Bu kadınların çoğunun genç ve doğurganlık çağında olduğu da düşünülürse tedavide doğurganlığın korunması önem kazanır. Rahim alınması yani histerektomi operasyonu bu hastalıkların tedavisinde genellikle kullanılmaz. Ancak CIN3 olgularında hasta çocuk sayısını tamamlamışsa ve örneğin 40 yaş üzerindeyse son seçenek olarak düşünülebilir. Tedavide lezyonu rahim ağzında yok etmeye yönelik yöntemler kullanılır. Rahmin alınmasına gerek yoktur. Gğnğmğzde tedavi yöntemleri içinde tüm dünyada en sık kullanılan yöntem LEEP tir. BUrada elektrik akımı yardımı ile lezyon rahim ağzından kesilerek çıkartılır.

1-Yakma (koterizasyon)

Bir kalem şeklindeki probun uçundan elektrik akımı verilerek elde edilen ısı ile erezyone olmuş (yara) bölge dağlanarak yara hücreleri öldürülür. İşlem 5-6 dakika sürer. Ağrısız bir işlemdir. Genellikle anestezi gerektirmez. Bu işlemden sonra deskuamasyon (dökülme) süresi olan 15 gün boyunca kirli sarı bir akıntı olur. 15 günden sonra yenilenme (reparasyon) dönemi başlar. Dolayısıyla yakma işleminden sonra 1 ay cinsel ilişki yasaklanır.

2-Dondurma (kriyoterapi)

Rahim ağzındaki yaranın büyüklüğüne göre ayarlanmış uçlar takılı özel bir tabanca şeklindeki bir proptan karbondioksit veya azotprotoksit gazı geçirilerek yaranın (erezyon) eksi 45 ila eksi 60 derece arasında dondurularak yok edilmesi işlemidir. İşlem 5-6 dakika sürer. Ağrısız bir işlemdir, anesteziye gerek yoktur. Dondurma işleminde rahim ağzında daralma olmadığı için doğum yapmamış kadınlara da rahatça uygulanabilir. İşlemden sonra dökülme safhasında 15 gün boyunca berrak su gelir. İyileşme 2 ay sürer. 1 ay cinsel ilişki yasaklanır. Hem yakma hem de dondurma işleminden 2 ay sonra mutlaka doktora kontrole gitmek gerekir.

3-Loop (leep) operasyonu

Burada aynı zamanda hem tedavi edilir hem de parça alınmış olur. İşlem şöyle gerçekleştirilir; yara (erezyon) bölgesi yarım daireler şeklinde üst ve alt rahim ağzı bölgesi kesici özel uçlu incecik koterle çıkartılır. Kansız ve dikişsiz bir operasyondur. Operasyonun avantajı çıkan doku parçası, nekroz (hücreler ölmediği için) olmadığı için patolojiye rahatlıkla gönderilebilir.CIN lerin modern tedavi yöntemidir. Operasyon lokal anestezi ile yapılabilir. Sonrasında 2-3 hafta bol iltihaplı, kanlı akıntı normaldir. Sonrasında ağrı genellikle olmaz, hasta aynı gün veya ertesi gün normal yaşamına devam edebilir. 1 ay cinsel ilişki yasaklanır. Yaklaşık 1.5 aylık bir sğrede rahim ağzındaki hücreler kendilerini yenileyerek oluşan yarayı tamamen iyileştirirler.

Tüm bu yöntemlerin ortalama tedavi başarı oranları % 85-95 arasındadır. CIN lezyonları zaman içinde tekrarlayabilirler bu nedenle tedavi sonrası hastaların 3-6 aylık aralarla smear ve muayene ile takibi gereklidir.

RAHİM ZARI KALINLAŞMASI (ENDOMETRİYAL HİPERPLAZİLER)

Rahim iç zarı olarak da bilinen “endometrium”, her ay adet kanamasında rahim içinden dökülen dokunun ismidir.

Endometrial hiperplazi ise bu rahim içi zarı dokusunun normalden fazla kalınlaşması ile karakterize bir durumdur.

Endometrial hiperplazinin nedenleri nedir?

Endometriyal hiperplazinin en önemli nedeni rahim zarının anormal uzamış estrojen hormonu etkisinde kalmasıdır. Normalde sağlılı erişkin bir kadında her ay düzenli bir yumurtlama ile estrojen ve progesteron hormonları yumurtalıklardan düzenli salgılanır. Sonuçta rahim zarı önce estrojen sonra progesteron etkisinde kalır. Estrojen zarı kalınlaştırır, progesteron ise tersine zarı olgunlaştırır ve anormal kalınlaşmasını önler. Böylece düzenli yumurtlayan bir kadında rahim zarında anormal bir kalınlaşma olmaz. Ancak değişik nedenlerle yumurtlamanın olmadığı durumlarda veya vücuttan salgılanan yada dışardan alınan anormal düzeylerdeki estrojen zarı aşırı kalınlaştırabilir. Bu durmuda endometrial hiperplaziler oluşur.

Bu duruma yol açan nedenler: -Anovülasyon yani yumurtlamanın olmaması. Anovülasyonun en tipik nedeni polikistik over hastalığıdır. -Şişmanlık, yağ dokusunda estrojen salgılanır. – Karaciğer hastalığı, östrojen salgılayan tümörler gibi faktörlerin varlığında da endometrial hiperplazi daha sık görülür. – Menopoz sonrası dışarıdan östrojen verilen ancak buna progesteron eklenmeyen vakalarda normalden 4-5 kat fazla sıklıkta hiperplaziye rastlanmıştır.

Endometriyal Hiperplazilerin Tipleri

Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) sınıflamasına göre hiperplaziler 4 gruba ayrılırlar.

Atipisiz Hiperplaziler

Basit atipisiz hiperplazi

Kompleks atipisiz hiperplazi

Atipili Hiperplaziler

Basit atipiili hiperplazi

Kompleks atipili hiperplazi

Atisiz hiperplaziler kansere dönüşmez. Bunlar iyi huylu değişikliklerdir. BUnların tedavisinde ameliyat uygulanmaz. Progesteron tedavisi verilerek Hiperplazi düzeltilir. BU amaçla yaklaşık 3 aylık ağızdan progesteron tedavisi genellikle yeterli olur.

Atipili hiperplaziler kanser riski taşırlar ve bir kısmı erken evre rahim içi kanseri ile birlikte bulunurlar. Basit atipili hiperplazide kansere dönme riski % 5-10, kompleks atipili hiperplazide % 30-70 tir. BU tip hiperplazilerin standart tedavisi histerektomi yani rahmin alınmasıdır. Ancak nadiren hasta genç ve çocuk sahibi olmak istiyorsa yüksek doz progesteron verilerek tedavi denenebilir. Klasikleşmiş bir tedavi değildir. Seçilmiş hastalarda yakın takiple uygulanabilir.
Endometrial hiperplazinin Belirtileri Nelerdir?

Endometriyal hiperplazi genellikle 40 yaş sonrası görülen bir problemdir. Uzun süreli östrojen etkisinde olan endometrium kalınlaşır ve kolaylıkla dökülemez, yani hastada adet kanaması olmaz. Bu tür vakalarda en sık görülen bulgu uzun süreli adet gecikmesini takip eden fazla,düzensiz kanamalardır. Menometroraji olarak adlandırılan ara kanamalarla bir likte adet kanamasının uzun sürmesi sık görülen belirtidir. Bazı hastalarda ise hiçbir anormal belirti olmaz.
Endometriyal Hiperplazilerde Tanı Nasıl Konulur?

Ultrasonda görülen rahim içi zarının kalınlaşması sonucunda, rahim içersinden alınacak dokunun (biopsinin) patolojik incelemesiyle tanı kesinleştirilir. Rahim içinden parça alınmasına “endometrial biopsi” adı verilir.

DIŞ GENİTAL ORGANLARDA KANSER ÖNCESİ DEĞİŞİKLİKLER

Vulvar İntraepitelial Neoplazi (VIN)

VIN, kadın dış genital organlarında yani vulvada oluşan kanser öncesi değişikliklerdir. Kendi içinde VIN 1, 2 ve 3 olmak üzere üçe ayrılır. BUrada oluşan anormal hücreler kanser hücrelerine benzerler ancak bunlar tamamen deriye sınırlı değişikliklerdir. BUrada hücreler derin dokulara yayılarak kan ve lenf damarlarına sızmazlar dolayısıyla öldürücülükleri yoktur. Tedavi edilmezlerse bir kısmı zamanla vulva kanserine dönüşebilir.

Vulva kanserlerinin yaklaşık yarısı HPV enfeksiyonları sonucu oluşur ve VIN lerle ilişkilidirler.

VIN lerin en önemli belirtisi kronik kaşıntıdır. Hastalarda aylarca, yıllarca süren kaşıntı olur. Ve bu kaşıntı kadının günlük yaşamını etkileyecek kadar sıkıntı vericidir. Muayenede vulvada beyaz veya koyu renkli renk değişikliği ile karakterize alanlar görülür.

Tanıda kolposkopi yapılarak büyük büyütme ile yapılacak muayene sonucu şüpheli alanlardan biopsi alınır. VIN ler genellikle birden fazla alanda oluşurlar bu nedenler her şüpheli alandan ayrı ayrı biopsi almak gerekebilir.

Kadınlarda dış genital organda , yani vulvada görülen kaşıntı sık gözlenen ve genellikle çok rahatsız edici bir yakınmadır. Bazen bu dış genital organda olan kaşıntı HPV virüsünün ve bu virusa bağlı gelişmekte olan siğillerin tek ve en erken belirtisi olabilmektedir. Kaşıntı dış genital organda olabildiği gibi makat etrafına da yayılabilmektedir.
Kaşıntı yalnız HPV enfeksiyonlarına bağlı olmaz. Bir çok genital enfeksiyon, alerjen durum hatta vulva kanseri de genelde kaşıntı olarak belirti vermektedir. Bu sebeple vücudun en kapalı tutulan bölgesi olan vulva ve vajinadaki bir kaşıntı kadın tarafından “basit bir mantar” veya “pişik” olarak değerlendirilmemeli ve mutlaka bir jinekoloji muayenesi için başvurulmalıdır.
Vulva yani kadındaki dış genital, cinsel hastalıklarının pek çoğunda ortak bir semptom ve şikayet olarak kaşıntı ön plana çıkmaktadır. Vulvanın değişik sabunlarla yıkanması, tüylerin alınması, kullanılan petlere reaksiyon (özellikle parfüm gibi katkı içeren petlere) ve epilasyon gibi olaylar da enfeksiyon sebebi olmaksızın kaşıntılara neden olabilirler. Menopozda vulvanın östrojen eksikliğine bağlı cildindeki değişikler ve idrar kaçırma (üriner inkontinansın) irritasyon ve kaşıntıya neden olabileceği de unutulmamalıdır.

Kadın Dış Genital Bölgesinde Oluşan Kaşıntının En Sık Nedenleri Nelerdir?

* Enfeksiyonlar, İltihaplar, Fungal enfeksiyonlar, HPV, mantar, gardnerella vaginalis vajiniti, trichomonas vajinalis, kıl kurdu, uyuz, bit gibi patojenlerle ortaya çıkan enfestasyonlar, iltihaplar

* Dermatit ve dermatozlar, cilt hastalıkları, Atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit (Tampon, pet, sabun, prezervatif, tüy dökücüler, kayganlaştırıcı kremler, spermisidler, piercing, naylon iç çamaşırları ), sedef hastalığı, lichen planus, Lichen sclerozis, Lichen simplex chronicus.

* Squamoz hücre hiperplazisi (Hipertrofik distrofi)

* İntraepitelyal lezyonlar,Vulvar intraapitelyal neoplazi (VİN1,VİN2,VİN3), Paget hastalığı,

* Vulva kanseri

* Fox-Fordyce hastalığı, sryngoma gibi çok nadir görülebilen diğer cilt hastalıkları

Vulva, Dış Genital Organda En Sık Kaşıntı Sebebi Olan Enfeksiyonlar Nelerdir?* Mantar enfeksiyonu, mantar hastalığı
* Gardnerella vajinalis ,bakteriyel vajinit, vulvit
* Trichomonas vajinalis
* HPV enfeksiyonu
* Uyuz
* Bit

VIN lerin tedavisi genellikle cerrahidir. Lezyonların sınırları saptandıktan sonra değişik yöntemlerle lezyonlar ya çıkartılır veya yokedilir. Elektrokoterizasyon ile yakma veya dondurma ile lezyondaki hücrelerin öldürülmesi gerçekleştirilebilir. LEEP yöntemi ile hastalıklı alanlar yakılarak çıkartılabilir. Yine bistüri yani cerrahi bıçak yardımı ile lezyonlar kesilerek çıkartılabilir. Ayrıca imiqumod yada 5-FU denilen maddeleri içeren kremler sürülerekte tedavi sözkonusu olabilir.