Serviks kanseri ya da rahim ağzı kanseri, rahim alt bölgesinin kanseridir. Serviks kanseri, epitelden köken alan kötü huylu tümör, yani karsinomdur. En önemli özelliği genç kadınların hastalığı olmasıdır. Tüm dünyada kadın kanserleri içinde 3. sıklıkta görülmektedir. Erken tanısı mümkündğr ve önlenebilir, korunulabilir bir hastalıktır. Tedavisi, erken evrelerde ameliyat, ileri aşamalarda kemoterapi ve radyoterapidir.
Serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınlarda meme ve kalın barsak kanserinden sonra en sık görülen üçüncü kanserdir. Tüm dünyada yılda yaklaşık 500 000 kadın serviks kanserine yakalanmakta ve yaklaşık 250 000 kadın bu hastalıktan ölmektedir. Ölümlerin % 80 i az gelişmiş ülkelerde olmaktadır. Çünkü serviks kanseri bugün önlenebilir ve erken dönemde yakalanabilir bir kanserdir. ABD, Batı Avrupa Ülkeleri gibi ülkeler son 60-70 yıl içinde bu hastalıkla ülke genelinde mücadele ederek kanserin görülme sıklığını çok azaltabilmişlerdir. ABD de kadın kanserleri sıralamasında 8inci, 9uncu sıralara kadar düşen serviks kanseri Afrika, Güney Amerika, Uzakdoğu Asya ülkelerinde hala çok fazla görülmekte ve öldürmektedir.
“Papanicolaou smear” (PAP smear) testi ile serviks kanseri oluşumu öncesi değişikliklerin tanınması mümkün olmaktadır. Smear taramaları ile riskli kadınlar daha kanser olmadan önce saptanabilmekte ve kolayca tedavi edilerek hayatları kurtarılabilmektedir. Serviks tarama çalışmalarının rutin olarak kullanıldığı ülkelerde invaziv serviks kanseri oranı %50’den fazla azalmıştır.
Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün insan papilloma virüs (Human Papilloma Virus ‘den kısaltma HPV olarak anılır) enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri – HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri – sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Serviks kanser vakalarının hemen hepsinin (%99,7) gelişmesinde HPV enfeksiyonunun gerek şart olduğu bulunmuştur. Görülme ve öldürücülük oranları çok yüksek olan bu kanserden korunmada HPV aşısının geliştirilmiş olması büyük öneme haizdir. Bu aşı, sadece en sık görülen virüs tiplerine karşı etkili olduğu için, aşılanan kadınların PAP smear taramasına devam etmeleri önerilmektedir.
Rahim ağzı kanseri tüm dünya genelinde kadınlarda oluşan 3. en sık kanserdir. Meme kanseri ve kalın barsak kanserinden sonra en sık görülen kanserler sıralamasında rahim ağzı kanseri gelmektedir. Her yıl dünyada yaklaşık 500 000 kadın bu hastalığa yakalanmakta ve 250 000 kadın rahim ağzı kanserinden ölmektedir. Hastalık özellikle az gelişmiş ülkelerde sık görülmektedir ve hastaların % 80 i Güney Amerika, Afrika, Doğu Avrupa ve Uzakdoğu Asya ülkelerinde bulunmaktadır. Buna karşılık ABD, Kanada, Batı Avrupa da son 50-60 yıl içinde hastalığın erken tanısı için yapılan mücadele sonucu rahim ağzı kanser görülme sıklığı % 50-70 oranında azalmıştır. Örneğin ABD de rahim ağzı kanseri, kadın kanserleri içinde 8. – 9. sıralara gerilemiştir.
Rahim ağzı kanseri önlenebilir bir hastalıktır. Erken tanısı mümkündür. Günümüzde çok az sayıda kanserde erken tanı ve tarama testleri mevcuttur. Meme kanserinde mammografi, kolon kanserinde kolonoskopi gibi rahim ağzı kanserinde smear denilen test sayesinde kanser gelişmeden önce riskli olgular saptanabilmekte ve basit önlemlerle kişinin hayatı kurtarılmaktadır. Batılı ülkelerde hastalığın gerilemesinin nedeni smear testini yaygın olarak uygulanması olmuştur.
Rahim ağzı kanseri, rahim ağzında anormal hücre çoğalması ile başlar. Rahim ağzı kanseri yaşamı tehdit edebilen ciddi bir hastalıktır. Tedavi edilmezse bu anormal hücreler rahim ağzı kanseri öncüllerine ve kansere dönüşebilir. Çoğunlukla bu uzun yıllar alır, ilk anormal hücrelerin oluşması ile kansere dönüşüm arasında geçen zaman ortalama 5-15 yıldır.
Kadın rahmi; gövde ve rahim ağzı kısımlarından oluşur. Rahim ağzı, rahmin doğum sırasında genişleyerek bebeğin çıkmasını sağlayan kısmıdır. Bu kısmı oluşturan hücrelerin anormal bölünmesi ve üremesi sonucunda rahim ağzı kanseri oluşur.
Rahim ağzı kanseri, jinekolojik tümörler içinde sağlıklı kadınlarda yapılan düzenli tarama ile önlenebilen yegane kanserdir. Uygulaması oldukça kolay olan Pap-smear testi rahim ağzında kanserleşme eğilimi olan hücrelerin saptanmasını sağlar. Bu hücrelerin kanserleşmeden tedavisiyle tam iyileşme mümkün olur.
Rahim ağzı kanseri oluştuktan sonra lenf bezlerine, çevre organlara ve kan damarları yardımı ile uzak organlara yayılabilirler.
Rahim ağzı kanserinin en önemli sonucu ölüm olabileceği gibi, tedavi edilse dahi doğurganlığı engelleyebilir.
Sıklık ve yaygınlık
Rahim ağzı kanseri, dünyada kadınlar arasında en sık görülen 3. kanser türüdür ve her 2 dakikada bir kadının hayatını kaybetmesine neden olur.Dünya Sağlık Örgütü (WHO) güncel olarak tüm dünyada 2 milyondan fazla kadında rahim ağzı kanseri olduğunu tahmin etmektedir. Her yıl yaklaşık 500,000 yeni rahim ağzı kanseri olgusuna tanı koyulur. Bu, günde 1.300’den fazla yeni olgu demektir. Hastalık özellikle geri kalmış ülkelerde, ekonomik anlamda fakir ülkelerde yani sağlığa ayırılan kaynakların yetersiz olduğu ülkelerde sık görülür. Çünkü bu bölgelerde düzenli smear testinin ülke genelinde tüm kadınlara yapılması mümkün olamamaktadır. Hastalık virusun alınmasından sonraki 10-15 yıl içinde yavaş yavaş geliştiğinden bu süre içinde yapılacak bir smear testi erken tanı sağlamakta ve hayat kurtarmaktadır. Genellikle ülkenin en fakir kesimlerinde, sağlık hizmetlerinden en az yararlanabilen, yıllarca bir kez bile kontrol için doktora gidemeyen kesimlerinde hastalık görülmektedir.
ABD de her yıl 50 bin, dünyada ise 500 bin kadına serviks kanseri tanısı konmakta, Avrupa’da yılda 25 bin, dünyada da 250 bin kadın bu nedenle ölmektedir. Gelişmiş ülkelerde kadın kanserlerinin %3,6’sını, gelişmemiş ülkelerde kadın kanserlerinin %15’ini oluşturur. ABD ve Birleşik Krallık’taki serviks kanseri sıklığının dünya çapındaki sıklığının yarısı kadar olması PAP smear taramasının başarısına atfedilmektedir..
Türkiye’ye ait geniş bir veri tabanı olmamasına rağmen 2002 verilerinde Dünya kanser veri tabanına (Globocan) göre kadınlarda ölüme sebep olan 7. kanser olduğu görünmektedir. 1999 yılı T.C. Sağlık B akanlığı istatistiklerine göre Türkiye’de genel kanser insidansı 100.000’de 30,38; meme kanseri insidansı 7,32 iken, serviks kanseri 0,95’dir ve sıklık sıralamasında 7. sıradadır. Türkiye’de en güvenilir kanser istatistiklerinin tutulduğu İzmir ilinde 1993-1994 yıllarında yapılan bir değerlendirmede serviks kanseri; meme kanseri ve kolorektal kanserlerden sonra 3. en sık kanser, insidansı da 100.000’de 5,4 olarak belirlenmiştir.. Türkiye’de servikal kanserin diğer ülkelere göre daha az görülmesi, bildirim sisteminin ve sağlık hizmetlerine erişimin yetersizliğine atfedilmiştir.
Risk faktörleri
Serviks kanseri için birçok risk faktörü tanımlansa da, son epidemiyolojik çalışmalar bu kanser türü için majör risk faktörünün HPV (insan papilloma virüs) enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde HPV enfeksiyonu olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber kanser gelişimini tetikleyen başka risk faktörleri de mevcuttur. Bu risk faktörleri: erken yaşta cinsel ilişki (20 yaştan önce), çok sayıda cinsel eş, eşin çok eşli olması (erkeğin başka eşlerinin olması), yüksek parite (doğum sayısının fazlalığı), kötü hijyen, düşük sosyoekonomik seviye, sigara kullanımı, yetersiz beslenme (bilhassa; vitamin C, vitamin A, beta karoten ve folat eksikliği), klamidya trachomatis enfeksiyonu ve cinsel yolla bulaşan diğer bazı ajanlardır. Bunlara ek olarak eskiden risk faktörü olarak kabul gören, uzun süreli oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullanımı ve Herpes simpleks virüs tip II enfeksiyonu günümüzde artık risk etkeni olarak kabul edilmemektedir.
Risk faktörleri arasında özellikle çok doğum yapmanın önemi yaklaşık 150 yıldır bilinmekte olup cinsel temasa ve buna bağlı faktörlere araştırmacıların dikkatini çekmiştir. Bu nedenle birçok cinsel yolla bulaşan hastalık ve virüsler araştırılmıştır. 1970’li yıllarla beraber HPV üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Bugün serviks kanseri gelişimi için HPV’nin mutlaka var olması gerektiği, diğer risk faktörlerinin ya virüsle karşılaşma oranlarını arttırdığı ya da viral persistansı-karsinojenik süreci hızlandırdığı için önemli olduğu üzerinde durulmaktadır.
Rahim Ağzı Kanserinin Nedeni Nedir?
Rahim ağzı kanserlerinin neredeyse tümü Human Papillomavirüs (HPV) adı verilen bir virüsün belirli tiplerin den kaynaklanır. Tedavi edilmezse, bu anormal hücreler bazen kanser hücrelerine dönüşebilir.
Kimler risk altındadır?
Rahim ağzı kanserini oluşturan HPV virusu cinsel yolla bulaşan bir virustur. Dünya genelinde cinsel yolla bulaşan en yaygın virus HPV dir. Cinsel yaşamı olan her 2 kadından birisi, hayatının herhangi bir döneminde HPV virusunu almaktadır. Ancak virusu almak kanser olmak anlamına gelmez. Virus bulaşması genellikle cinsel yaşamın ilk yıllarında yani çoğunlukla 10 lu, 20 li yaşlarda olur. Bu genç kızların % 80 inde 2 yıl içinde vücudun doğal savunma sistemi bu virusu vücuttan temizler. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkları geçiren kadınlar, sigara içenler, erken yaşta cinsel hayata başlayanlar, yaşam boyu farklı kişilerle ile cinsel ilişki kuran kadınlar, hayat kadınları, cinsel partnerinin farklı kadınlarla cinsel ilişki kurduğu kadınlar, immün yetmezliği olanlar, AIDS hastası kadınlar riskli grupları oluştururlar.
Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Oluşur?
Hastalığın oluşabilmesi için öncelikle HPV virusunun kanserojen tiplerinden birisinin veya birkaçının rahim ağzındaki hücrelerin içine girebilmesi gerekir. Virus cinsel ilişki sırasında alınır. Cinsel ilişkinin tüm çeşitleri bulaşma için risklidir. Ayrıca daha az olarak elle lezyonlara temas, fiziksel temas ilede virus alınabilir. Bunların dışında ortak kullanılan temizlik malzemeleri, havlu, tuvaletler, havuzlar, sauna v.s yerlerden virusun bulaştığı gösterilmemiştir. HPV viruslarının 200 e yakın tipi vardır. Bunların yalnızca 15-16 tipinin kanserojen olduğu bilinmektedir.
HPV enfeksiyonu
İnsan Papilloma Virüs
Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV (insan papilloma virüs) enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri-HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri-sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Diğer taraftan HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az %50 olarak bildirilmiştir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilir. Bununla beraber serviksteki HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir, yani belirtisi yoktur ve saptanan enfeksiyonlarının %90’dan fazlası 2 yıl içeresinde kendiliğinden yok olabilmektedir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV enfeksiyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir
Servikal kanser genellikle HPV’nin onkojenik tiplerinin yani kansere neden olabilen tiplerinin uzun süren enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Şimdiye dek 100’den fazla HPV tipi saptanmıştır; bunlardan onkojenik türler ki 15-16 tanesidir, servikal kansere ya da vulva yani dış genital organ kanserine, anus kanserine, erkekte penis kanserine ve boğaz kanserine neden olmaktadır. Cinsel açıdan aktif her kadın servikal kanser riski taşır. HPV enfeksiyonlarının birçoğu doğal savunma sistemi tarafından yokedilir ama, onkojenik HPV tiplerinin neden olduğu enfeksiyon geçmezse servikal kanser gelişebilir.
Serviks kanseri oluşturma riski açısından HPV genotipleri düşük ve yüksek riskli olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yüksek riskliler; 16, 18, 31 ve 45 başta olmak üzere 33, 39, 51, 52, 56, 58, 59, ve 68 tipleridir[20]. Bununla beraber serviks kanseri oluşturma açısından en fazla riski HPV 16 suşunun taşıdığı bilinmektedir[18]. Yaş ve cinsiyete bağlı olarak HPV 16 tipinin sıklığı kadınlarda 20-29 ve 40-49 yaş grupları arasında pik yaparken; erkeklerde 30-39 yaşları arasında pik yapmaktır.
Servikal kansere neden olan HPV tipleri bölgesel değişiklikler göstermekle birlikte olguların %70-80’inden HPV-16 ve HPV-18 sorumludur. HPV-16 ve HPV-18’in oranları sırasıyla; Kuzey Amerika ve Avrupa’da %69,7 ve %14,6; Orta ve Güney Amerika’da %57 ve %12,6; Kuzey Afrika’da %67,6 ve %17; Güney Asya’da %52,5 ve %25,7 olarak bildirilmektedir. Türkiye’de HPV tipleri ve neden olduğu hastalıklar konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.
HPV enfeksiyonu, başka geçiş yolları olsa da, daha çok cinsel ilişki yoluyla geçer. Türkiye’de kullanılma oranı yüksek olmayan kondom ve bariyer önlemleri, HPV enfeksiyonu riskini azaltır, ancak bu tam olarak koruyucu değildir. Daha çok genç yetişkinlerde görülen bu hastalığın cinsel yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklere bağlı olarak son yıllarda arttığı görülmektedir.
Rahim Ağzı Kanserinin Belirtileri Nelerdir?
Ne yazık ki, rahim ağzı kanseri ileri evreye ulaşıncaya kadar herhangi bir belirti göstermeyebilir.
Rahim ağzı kanseri aşağıdaki belirtileri içerebilir:
* Anormal vajinal kanama
* Cinsel ilişkiden sonra kanama veya ağrı
* Anormal vajinal akıntı
* Pelvis (kasık) ağrısı ve bel ağrısı
Serviks kanseri erken evrelerinde belirti vermez. Tümör gözle görülür hale gelip büyüdükçe ve ilerledikçe, hastalık klinik olarak belirgin hale gelir. Genital sistem muayenesinde görülebilen çeşitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı granüler alanlar şeklinde görülür.
Orta derecede ilerlemiş veya ilerlemiş invaziv serviks kanseri olan bu kadınlar sıklıkla aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını gösterirler. Bu belirtiler: Öncelikle anormal kanama, genellikle adet dışı kanama, kanlı akıntı, kirli kötü kokulu akıntı ve cinsel ilişki sonrası kanama şeklinde başlar.
Hastalık ilerledikçe iştah azlığı, kilo kaybı, halsizlik, pelvik ağrı, sırt ağrısı, bacak ağrısı, tek taraflı şiş bacak, vajinadan aşırı kanama, vajinadan idrar veya gayta gelmesi gibi belirtiler oluşabilir. Ayrıca; obstrüktif üropati yani idrar kanallarının tıkanması sonucu böbrek yetmezliği bulguları, bağırsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaşeksi de görülebilen diğer bazı belirtilerdir. Özellikle vajinal kanama varlığında malignansi (habis tümör) varlığı akla gelmelidir. Hastalığın ilerleyen safhalarında; abdomen, akciğer ve başka diğer bölgelere metastazlar görülebilir.
Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?
Rahim ağzı kanserini saptamanın birincil yolu Pap testidir. Jinekolojik muayenenin bir parçası olan Pap Smear testi (Papanicolau smear olarak da bilinir) rahim ağzındaki anormal hücrelerin rahim ağzı kanser öncüllerine veya rahim ağzı kanserine dönüşmeden önce saptanmasına yardımcı olur.
Erken Teşhis Mümkünmüdür?
Cinsel yaşamın başladığı yaştan itibaren kadınlar her yıl düzenli olarak kadın-doğum uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Düzenli aralıklarla rahim ağzı ve hazne akıntısından alınan örnekler patolog tarafından incelenir. Bu sayede kanser oluşmadan önce veya çok erken evrede tanı koymak mümkündür. Erken tanı konan hastalar tamamen iyileşir.
TANI YÖNTEMLERİ
Tarama testleri
Serviks kanserinin yavaş doğal seyri, displastik lezyonların yani kanser öncesi değişikliklerin erken tanınmasında ve invaziv kansere ilerlemenin önlenmesinde tarama programlarının önemini ortaya koymaktadır. Hastalığın hafif displazi ile başlayıp invaziv karsinoma doğru devamlılık gösterdiğinin kanıtı servikal displazinin 20’li yaşlarda, karsinoma in situnun yani kanserin bir adım öncesinin 25-35’li yaşlarda ve invaziv kanserin 40 yaşından sonra görülmesidir. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gelmeden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlanılmalıdır
Çoğu kanserde olduğu gibi serviks kanserinde de erken tanının yaşam süresi ile yakın ilişkisi vardır. Kanser öncesi değişikliklerde 5 yıllık yaşam %100 olurken; bu değer erken lokalize tümörlerde %92, lokal yayılım durumunda %49, uzak metastaz durumunda ise %15 dolayındadır.
Bunlar arasında uzun zamandan beri başarı ile uygulanmakta olan Papanicolaou smear (PAP smear) testi ile elde edilen materyalin servikal yayma yöntemi ile tarama çalışmalarının büyük önemi vardır. 1943’de Papanicolaou ve Traut’un yayınladığı uterus kanserlerinin vaginal smear ile tanısı konusundaki çalışmasından sonra, servikal lezyonların preinvazif (in situ) evrede saptanmasıyla serviks kanserinden ölüm oranları %50-70 azalmıştır.
Günümüzde servikal kanserlerin taranmasında kullanılan en yaygın yöntem Papanicolou Smear (PAP smear) tarama testidir. PAP smear testi, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kolay kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Buna rağmen serviks kanserlerinin %50’den fazlasının daha önce hiç PAP smear testi yaptırmamış ve %60’tan fazlasının da son 5 yıl içinde hiç tarama yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Pap smear ile servikal kanser taraması, kanser önlenmesine yönelik ve maliyet açısından etkin olan çok nadir metodlardan birisidir. Servikal kanser, etiyopatogenezi açısından belirli prekanseröz aşamalardan geçtikten sonra belirli bir süre sonunda invaziv lezyon haline gelmektedir. Bu nedenle servikal kanserlerin premalign aşamada yakalanması ve tedavi edilmesi, kanser sıklığını ve kanserden ölümleri düşürecektir.
Servikal kanserin erken teşhisine yönelik PAP smear taramasıyla ilgili olarak American Cancer Society (ACS), kadınların ilk seksüel deneyimden 3 yıl sonra veya seksüel aktif olsun ya da olmasın 21 yaşına geldiklerinde, 30 yaş ve üzerinde her yıl, üç yıl negatif sonuç çıkması durumunda 3 yılda bir PAP smear testi yaptırmalarını, 70 yaşın üzerinde ve son 10 yılda anormal PAP test sonucu olmayan, üç veya daha fazla normal PAP test sonucu olan kadınların servikal kanser tarama programından çıkarılmalarını bildirmiş; benzer şekilde American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), hayatı boyunca herhangi bir dönemde veya halen seksüel aktif olan ya da 21 yaşına gelmiş tüm kadınların yıllık pelvik muayene ve PAP smear yaptırmalarını, 30 yaş üzerinde ve 3 yıl ardışık yıllık normal pelvik muayene ve PAP smear sonucu olan kadınların daha uzun aralıklarla kontrol edilebileceğini bildirmiştir.
Sitoloji
Servikal patolojileri taramada sitoloji halen ilk sırada gelmektedir. Günümüzde Bethesda Sınıflaması kullanılmaktadır.
Günümüzde başlıca iki sitolojik yöntem kullanılmaktadır: geleneksel PAP smear ve sıvı bazlı preparatlar (ThinPrep). Genel olarak servikal kanserin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir. Duyarlılığının (sensitivitesinin) %50-60’larda olduğunu gösterilmiştir. Sıvı bazlı yeni sitolojik teknikler %70’e varan daha yüksek duyarlılığa sahiptirler. Düşük duyarlılığına karşın, Pap smear’in spesifitesi (özgüllük) (%94) oldukça yüksektir. Bu sözlerin anlamı şudur: PAP smear ile bazen hasta kişilerde hatalı olarak normal sonuç alınabilir ve hastalık atlanabilir ama sağlıklı kişilerde smearın yanlış olarak hastalığı gösterme ihtimali çok düşüktür.
Sıvı bazlı sitoloji, konvansiyonel smear’e göre, intraepitelyal (epitel içi) lezyonları saptamada daha duyarlıdır. Yüksek dereceli lezyonlar için konvansiyonel Pap smear %70, sıvı bazlı sitoloji %95; HPV testiyle kombine sıvı bazlı sitoloji ise %100 duyarlıdır.
Kolposkopi
Kolposkopi optik bir sistemle rahim ağzı ve dış genital organların büyütülerek gözle incelenmesidir. Bu aletlerde görüntü 5-40 kez büyütülür ve bu yolla çıplak gözle görülemeyen değişiklikler görünür hale gelir. Özellikle kanser öncesi değişikliklerin tanısında çok yararlıdır. Rahim ağzı kanseri tanısında smeardan sonra ikinci basamak tanı yöntemidir. Yani anormal smear sonucu olan hastalarda kolposkopi yapılarak rahim ağzındaki anormal hücrelerin kaynağı olan bölgeler saptanır ve daha sonra bu alanlardan kesin tanı için biopsi yani doku örneği alınarak patolojik incelemeye gönderilir. Kolposkopi kesin tanı yöntemi değildir. Kesin tanı kolposkopi yardımıyla yapılan biopsi ile konur.
HPV Testleri
Vaginal akıntı veya dokularda HPV virusunun var olup olmadığını ve varsa hangi tipinin var olduğunu gösteren testlerdir. Kanser tanısında değil kadının HPV yi taşıyıp taşımadığını gösteren yani HPV enfeksiyonunun tanısını sağlayan yöntemlerdir. Smear gibi rahim ağzındaki akıntı öğneğince bu testler çalışılır. Kabaca söğlemek gerkirse kanser yapabilen HPV tiplerini taşıyan kadınları saptamak ve bunları daha yakın takip edebilmeyi sağlarlar. Bugün için smear yerine kullanılmazlar. Smear ile birlikte kullanımları önerilmektedir. Ve özellikle 30 yaş üzeri kadınlarda kullanımları önerilir. Bir diğer kullanım alanı smear tetkikinde ASCUS çıkan yani düşük riskli şüpheli hücreler bulunan kadınlarda yapılmasıdır.
Kombine Yöntemler
Testlerin herhangi bir kombinasyonu duyarlılığı artırsa da spesifiteyi düşürür ve ayrıca maliyeti de artırır.
30 yaş ve üstü kadınlarda HPV DNA testi ve servikal sitolojinin birleşimi, primer kanser taramasında diğer bir seçenektir. HPV-DNA testinin yüksek duyarlılığı ve servikal sitolojinin yüksek spesifitesinin birleşimi, kombine test sonucu normal olan kadınlarda tarama aralığını uzatacaktır. Kombine test sonucu normal olan bir kadında CIN-II ya da daha üst evreli bir lezyonun gözden kaçma olasılığı 1/1000’dir. Bu yöntemle yıllık smear takipleri 3-5 yıllık aralıklara yayılabilir.
Premalign (Kanser öncesi) lezyonlar
HPV virusunun bulaşmasından sonra kansere kadar giden süreç ortalama 10-20 yıllık bir zamanı kapsar. Kanser yapabilen, onkojenik HPV tipleri bulaştıktan sonra, önce kanser öncesi değişiklikler dediğimiz lezyonları yaparlar. Bunlar servikal intraepitelial neoplazi kısaca CIN olarak isimlendirilir. CIN lerin kendi içinde 3 alt grubu vardır. Tedavi edilmediği zaman erken CIN lezyonlarının çoğunun eş zamanlı olarak gerilediği bilinmektedir. Orta ve ileri CIN lezyonları ise zamanla kansere ilerleyebilir. Günümüzde anormal lezyonların gelişiminde premalign displastik değişikliklerin değerlendirilmesi için CIN sistemi kullanılmaktadır.
Servikal intraephitelial neoplazi (CIN):
* CIN I Hafif displazi (atipik hücreler epitelin alt 1/3’ünde sınırlı)
* CIN II Orta displazi (atipik hücreler epitelin alttan 2/3’lük kısmında ise)
* CIN III Ağır displazi (epitelin tamamına yakını tutulmuş ise)
* CIS Karsinoma in situ (epitelin tamamı tutulmuşsa)
Not I: CIN I düşük evreli skuamöz intraepitelyal lezyon; CIN II/III yüksek evreli skuamöz intraepitelyal lezyon olarak da isimlendirilir.
Not II: Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.
İnvaziv servikal kanserler genellikle uzun bir preinvaziv hastalık evresini izlerler. CIN I lezyonlarının büyük çoğunluğunun geçici olduğu; kısa dönemlerde normale gerilediği veya yüksek derecelere ilerlemediği iyi bilinmektedir. Diğer taraftan, yüksek dereceli (CIN II, III)’ler, her ne kadar bu tür lezyonların da bir kısmı gerilese de, yüksek oranda invaziv kansere ilerleme olasılığı taşır. Servikal öncü lezyonların invaziv kansere ilerlemesinin ortalama 10 ila 20 yıl kadar uzun bir zaman aldığı bilinmektedir.
Rahim ağzı kanser tarama ve erken tanı yöntemleri ile yani smear, kolposkopi, HPV testleri, biopsi ile bütün amaç kanser riskli kadınları CIN aşamasında saptamak ve böylece kanser oluşmadan önceki aşamalarda kolayca tedavi edebilmektir. Bu anlamda basit işlemlerle hastanın hayatını kurtarmak mümkündür.
CIN lerde Tedavi
Kanser öncesi lezyonlarda ya takip veya tedavi yolu seçilir. CIN 1 olgularında ki bunların kansere dönüşme olasılığı % 1 den azdır, genellikle tedavi uygulanmamaktadır. Bu olguların düzenli smear ve kolposkopi ile takibi yeterli olur. CIN 2 de kansere dönüşme riski % 5-10, CIN 3 te ise %30-50 civarındadır. Bu nedenle CIN 2 ve 3 leri mutlaka tedavi etmek gerekir. Tedavide histerektomi yani rahim alınması gereğinden fazla yani aşırı dozda tedavi anlamına gelir. Tedavi yöntemleri içinde günümüzde tüm dünyada en sık kullanılan yöntem LEEP tir. Burada elektrik akımı yardımı ile rahim ağzındaki hastalıklı bölge kesilerek çıkartılır. Bu işlem genel veya lokal anestezi ile yapılabilir. Hastalar aynı gün normal yaşamlarına dönebilirler. Rahim ağzının iyileşmesi 1-1.5 ay alır. Bu dönemde LEEPsonrası bol iltihaplı akıntı ve kanlı akıntı olur. Bu normaldir. Hastalara 2 ay kadar cinsel ilişki yasağı konur.
Konizasyon : Rahim ağzının koni şeklinde çıkartılmasıdır. Bistüri veya LEEP cihazı kullanılarak yapılabilir. BUrada daha geniş bir doku çıkartılır. Özellikle CIN 3 olgularda veya kanserin en erken evre IA1 aşamasında uygulanabilir.
Tedavide diğer yöntemler arasında elektrokoterizasyon, dondurma tedavisi (cryoterapi), laser tedavisi, bistüri ile soğuk konizasyon gibi yöntemler de sayılabilir ancak günümüzde kullanımları hemen hemen kalmamıştır.
Rahim Ağzı Kanserinin Evrelendirilmesi
Evreleme sistemi hastalığın yaygınlık düzeyini anlamak ve hastanın tedavisini bu yayılım derecesine göre saptamak ayrıca tedavi sonrası hastanın sağkalım olasılığını tahmin edebilmek amacıyla kullanılır.
Servikal kanserler için en yaygın kullanılan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafından geliştirilmiştir. Temelde tümör büyüklüğü ve hastalığın pelvisteki yayılımını esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklüğü ve yaygınlığı klinik olarak bir çok inceleme ile değerlendirilerek, hastalık evreleri I’den IV’e kadar kategorize edilmiştir. Evre I servikste sınırlı büyümeyi temsil ederken; evre IV, kanserin metastaz ile uzak organlara yayılımını belirtir.
FIGO 2009 evrelemesi:
Evre I: Tümör kesinlikle servikste sınırlıdır.
Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir. En derin stromal yayılım 5mm den fazla ve en geniş boyutu 7mm den fazla değildir.
Evre IA1: Stromal yayılım ≤3 mm ve tümör 7 mm den geniş değildir.
Evre IA2: Stromal yayılım 3–5 mm arasında ve tümör 7 mm den geniş değildir.
Evre IB: Servikse sınırlı klinik olarak görülebilen lezyonlar veya Evre IA’dan büyük preklinik lezyonlar.
Evre IB1: ≤ 4 cm olan klinik lezyonlar.
Evre IB2: > 4 cm olan klinik lezyonlar.
Evre II: Tümör rahmin dışına çıkmış, ama pelvis duvarına ulaşmamıştır. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3’e ulaşmamıştır.
Evre IIA: Parametriyal tutulum yok.
Evre IIA1: ≤ 4 cm klinik lezyonlar
Evre IIA2: Tümör 4 cm den büyük.
Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardır.
Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaşmıştır ve/veya tümör vajen alt 1/3’ünü tutmuştur ve/veya hastalarda hidronefroz yada böbrek yetmezliği bulguları vardır.
Evre IIIA: Pelvis duvarına ulaşmamıştır, fakat vajen alt 1/3’ü tutulmuştur.
Evre IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaşmış ve/veya hidronefroz yada nonfonksiyonel böbrek vardır.
Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aşmış veya biopsi ile kanıtlanmış mesane veya rektum mukozası tutulumu vardır.
Evre IVA: Tümörün komşu pelvik organlara yayılımı vardır.
Evre IVB: Uzak organlara yayılım mevcuttur.
Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi
Diğer kanserler gibi, rahim ağzı kanseri de birçok şekilde tedavi edilebilir.
Tedaviyi seçmeden önce sağlık görevlisinin göz önüne alacağı bazı konular şunlardır:
* Kanserin boyutları ve hangi bölgelere yayıldığı
* Kadının yaşı ve genel sağlığı
Rahim ağzı kanseri tedavisinde 3 ana yöntem cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi ve kemoterapidir. Ancak tedavide asıl etkili olan cerrahi ve radyoterapidir.
Cerrahi tedavide değişik seçenekler vardır. CIN 3 ve Evre1A1 olgularda yani çok erken vakalarda konizasyon veya Tip 1 histerektomi yani basit histerektomi uygulanabilir. Evre 1A2, 1B1 ve IIA1 olgularda radikal histerektomi veya modifiye radikal histerektomi diğer bir deyişle Tip 2-3 histerektomi uygulanabilir. BU tip operasyonlarda rahim, çevresindeki parametriyum denilen dokularla birlikte, üst 1/3 vajina ve pelvik, paraaortik lenf düğümleri çıkartılır. Daha ileri evrelerde cerrahinin yeri yok denecek kadar azdır. Günümüzde genç ve çok erken olgularda hastanın gebelik yeteneğini koruyucu cerrahiler uygulanabilmektedir. Radikal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenf disseksiyonu denilemn bu operasyonda yalnız rahim ağzı çıkartılır ve lenf düğümleri temizlenir. Rahim üst kısmı korunmuş olur ve hasta ilerde gebe kalabilir.
Radyoterapi rahim ağzı kanserinin her aşamasında uygulanabilen tedavi yöntemidir.Rahim ağzında sınırlı, erken evre tümölerde cerrahi veya radyoterapi ile şifa oranları benzerdir. Ayrıca radyoterapinin etkisini arttırmak amacıyla radyoterapiyle birlikte kemoterapi uygulanması günümüzde rutin hale gelmiştir. Radyoterapide hem karın alt bölgesi dıştan ışınlanır hemde vajenin içinden ışın verilir buna brakiterapi denir.
Gidiş ve sonlanış
Teşhisten 5 yıl sonra tedavi ile sağkalım oranları, evre I kanser için %80-90, evre II için ise %50-65, evre III için sadece %25-35 ve evre IV için ise %15’ten azdır. Metastaz varlığında ise sağkalım oranları ciddi oranda düşmektedir.
Related
